关于蛋白尿和肾功能的治疗

肾病治疗两大难题蛋白尿肾功能不全（肾衰竭）肾病治疗两大手段西医药中医药中西医优势互补、有机结合西医治“病”，中医治“证”。病由证成，治证病缓。一、蛋白尿的治疗什么时候用西药初诊年轻人病理有急性表现者蛋白尿过多（一般＞3.5g/day）什么时候主要用中药？肾病全程特别是慢性肾炎血尿、蛋白尿慢性肾衰非透析期肾病缓解期其他用什么西药糖皮质激素环磷酰胺（CTX）ACEI/ARB（降糖药）糖皮质激素的应用（一）足量起始、缓慢撤减、长程维持足量：1mg/kg/day（强的松）正常体重者不提倡≧70mg/day老年人小量/半量蛋白尿≯2.5g/day宜小量长程：全程时间在2年以上糖皮质激素的应用（二）激素的撤减8~12周后撤减显效者尿蛋白阴性后4周开始撤减有效慢撤减，低效快撤减遇反复停撤减，遇反弹缓加量早期快撤，后期缓撤一次投入，不再回头！撤减步骤：（60mg/日：8~12周）60mg~30mg----每2周每日撤半片（2.5mg）（6个月）30mg/日~30mg/隔日----每2周隔日撤半片（6个月）30mg/隔日~15mg/隔日----每2周隔日撤半片（3个月）15mg/隔日~10mg/隔日----每1月隔日撤半片（3个月）10mg/隔日~0（停服）----每2~3月隔日撤半片（6个月以上）总撤减时间在2年左右糖皮质激素的应用（三）撤减激素时反弹怎么办？预防：CTX（环磷酰胺）治疗：TW(雷公藤制剂)CTX用法对象：易复发病人、狼疮病人、病理类型严重者第一阶段：第一瓶：CTX0.6g加入250~500ml糖盐水中，静滴第二瓶：250~500ml糖盐水中加入VitB6200mg，静滴连续2天，每1月一次，共6个月，CTX量7.2g第二阶段：每2月一次，共6个月，CTX量3.6g第三阶段：每3月一次，共6个月，CTX量2.4gCTX总量13.2g，历时18个月！TW的用法----阶梯、互补激素渐减雷公藤渐加雷公藤制剂使用对象慢性肾炎蛋白尿＞2.0g/day血肌酐稳定期的蛋白尿糖尿病肾病的中、大量蛋白尿TW用法基本用法：20mgtid双倍剂量：40mgtid灵活用法：10~30mgtid缓慢减量：阶梯式保肝治疗：联苯双酯滴丸1.5mg*10#tid中医药治疗是减少雷公藤毒副作用的有效措施中药怎么用（一）中成药（除雷公藤之外）黄葵胶囊甲花片祛邪火把花根片金水宝胶囊/百令胶囊肾炎康复片扶正中药怎么用（二）中药水煎剂原则----补气养阴、清利活血基本方----生黄芪太子参淮山药赤白芍各虎杖藤梨根蜀羊泉泽兰泻各广郁金大川芎炒当归石韦厚杜仲川断肉山萸肉鬼箭羽使用激素全程中医药的联合策略诱导期：使有“热像”才能有效使用期：养阴清热基本方略撤减期：益气助阳渐行渐进维持期：温肾助阳缓图缓减几点体会中药品质和煎煮质量最关键饮食：适当忌口很重要（忌食：韭菜大蒜葱，螃蟹虾子海货）保证胃肠舒适性是提高依从性的前提如何认识豆制品和白萝卜二、肾衰竭的治疗基本理念延缓进展改善症状提高生活质量晚透析、少透析、不透析month1614129630Scr(umol/L)24023022021020019018017022经治16个月CRF的Scr变化趋势**23month30262321181614129630Scr(umol/L)280260240220200180160经治30个月CRF的Scr变化趋势24ThechangesofScrduring42months'treatmentmonth4239353330262321181614129630Scr(umol/L)220210200190180170经治42个月CRF的Scr变化趋势25对肾功能衰竭进展速度的影响20100Second21mFirst21m1/Scr与时间的线性关系SurvivalFunctionmonth1614121086420-2CumSurvival1.11.0.9.8.7.6.5GROUPsecondfirst肾生存分析第一阶段肾生存率：86.36%，第二阶段肾生存率：58.44%（P0.05）前后两阶段的肾生存率27OneMinusSurvivalFunctionmonth1614121086420-2OneMinusCumSurvival.5.4.3.2.10.0-.1GROUPsecondfirst第一阶段风险：13.64%，第二阶段风险：41.56%（P0.05）前后两阶段发生终点事件的发生率治疗原则降压、降糖达标，适当降尿酸纠酸最优先，适当补钙纠正贫血不要太“积极”，补铁先行降蛋白尿已经不是首位任务（可以用雷公藤）中药的应用（一）作用----改善脾胃功能提高机体抵抗力促进氮质代谢产物的排泄降低蛋白尿、血尿酸中药治疗（二）中成药尿毒清颗粒海昆肾喜胶囊肾康注射液肾康栓剂补气、活血、清利的静脉制剂中药治疗（三）中药水煎剂治则----健脾补肾、化湿和络、通腑泄浊基本方----生黄芪潞党参淮山药炒白术老苏梗黄连虎杖积雪草广郁金蓬莪术炒当归石韦土茯苓六月雪厚杜仲制大黄中药治疗（四）加减和胃降逆：紫苏叶、黄连、姜半夏利尿降尿酸：猪苓、玉米须、车前子、威灵仙缓解痛风：络石藤、海风藤、鸡血藤、制南星