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右颈内静脉穿刺严重并发症一例讲者：李毅主持人：王钟兴副教授病史患者，女，19岁，38kg，因“车祸伤乙状结肠造瘘、膀胱造瘘术后16年”。现病史：患者于16年前因车祸伤致骨盆骨折、尿道断裂、盆腔脏器损伤在外院兴乙状结肠造瘘、膀胱造瘘、子宫切除术等处理，出院后2年又行乙状结肠造瘘口回纳术，手术未成功，现仍予左下腹壁人工肛门排便。现患者无腹痛腹胀，无发热，人工肛门有排气排便，无心悸气促等不适，为求进一步治疗到我院，以“会阴外伤、肠造口术后”收住入院。既往史：平素身体健康状况一般，无特殊。诊断：1.结肠造口术后2.膀胱造瘘术后3.骨盆粉碎性骨折治疗后手术经过患者于4月23日8AM拟行“剖腹探查+腹腔包块切除+结肠造口回纳术”。入室后开放左右上肢两条外周静脉通路。全麻诱导平稳，置入ID6.5F气管导管，过程顺利。手术开始至13:45分时，手术医生反映术中失血较多（约为800ml），多次要求行深静脉穿刺。此时患者BP105/80mmHg，P105次/分，SPO299%于患者右颈常规消毒铺巾，于右乳突与锁骨上窝连线中点上试探进针，穿刺一次未中（进修医生）。主麻医生再次从该点偏外穿刺一次，仍无回血。进修医生再次试行中路穿刺，在中点线距离右锁骨上缘2cm处用试探针进针，有回血，回抽顺畅，但置入引导丝不顺，即退回钢丝，再向下试探，有回血，回抽顺畅，未见有搏动性回血，引导钢丝置入顺利。扩张管破皮后稍有阻力，进修医生请主麻医生操作，主麻医生接受破皮扩张后，退回扩张管，交回进修医生继续操作，置入深静脉管，回抽血液顺畅，排气后接补液，流速顺畅。该静脉通道应用期间，气道压无变化。后进修医生向主麻医生报告患者HR有波动，在100～120次/分之间，主麻医生考虑与术中失血较多有关，后HR逐渐减慢约80～90次/分。术中出血约800ml,补液4600ml（红细胞10U，血浆400ml）术后手术结束，患者未清醒。因有接台，进修医生送患者于PACU复苏拔管，并一直在PACU待至患者有拔管指征后，常规吸痰拔管。期间患者无异常表现。24日晚9时，病房来电告知患者因胸痛气促发现有血胸，已放置胸腔引流，床边胸片示右侧胸腔大量积液，并右肺压缩性不张，右侧静脉置管末端位于胸5椎体右上缘水平。询问是否拔出深静脉导管。我科二值考虑患者胸内出血来自上腔静脉，因无法确定导管是否刺穿腔静脉壁突入胸腔，建议做影像检查导管与大血管的关系。25日上午接电话告知患者CT检查显示静脉导管在胸腔内。经胸外科和血管外科医生会诊后决定直接拔除该导管。下午1点左右，患者在病房拔出导管，出现短暂（1～2分钟）意识丧失，予相关紧急处理后意识恢复。下午2点左右，主麻医生在病房看望患者，Bp90/50mmHg,HR130bpm，胸腔引流约200ml血。后患者转送SICU继续治疗。下午3点半左右患者神志淡漠，血压测不出，Hb进行性下降，考虑有胸腔出血，经紧急处理后于下午5点送至手术室急诊行右侧剖胸探查止血术。术中所见及术后术中探查右侧胸腔凝固性血胸并大量积血，清除血块约600g，血性液经血液回输装置回收800ml。探查出血点单一，为右侧胸膜顶位置，位于头臂静脉及椎体之间，动脉性出血，鲜红喷射状，出血凶猛，即予压迫止血。另可见右侧下肺与胸腔广泛性粘连，考虑予既往外伤史有关。术毕带管安返SICU。25日晚8点左右，患者使用呼吸机PC+SIMV模式支持呼吸，生命体征：T36.5°C，HR95bpm，Bp121/56mmHg。26日晚10点半左右，患者神志清醒，生命体征平稳，未用血管活性药物。颈部深静脉穿刺口无渗血，右侧胸腔引流600ml，动态观察血色素未见快速下降趋势。26日下午1点，患者拔出气管导管，SPO2维持在95%以上。26日下午3点，患者转回病房。2015-04-15胸部DR正侧位DR检查所见：双侧肺野清晰，未见明确实质性病变。双肺纹理走向分布自然。双侧肺门结构正常。纵隔居中，未见增宽。双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。两侧胸廓对称。心影大小、形态、位置未见异常。检查结论：心肺膈未见异常。2015-04-2418:32:13胸部正位DR检查所见：右侧胸腔为均匀密度增高影充填，透亮肺野消失，右心缘、右侧肋膈角、膈面消失，纵隔、气管向左侧移位，右侧肋间隙增宽。左侧肺野清晰，未见明确实质性病变。左侧肺门不大。左侧膈面光整，左侧肋膈角锐利。右侧静脉置管末端位于胸5椎体右上缘水平。检查结论：1.右侧胸腔大最积液，并右肺压缩性不张，建议治疗后复查。2.右侧静脉置管末端位置如上述。2015-04-2523:16:00床边胸片DR检查所见：对比2015-04-24床边胸片：右侧胸腔中上部外侧份可见带状均匀高密度影，右肺体积缩小，密度增高，右侧肺门、右侧肋膈角及膈面显示不清，纵隔、气管向左侧移位。左下肺野内带可见小片状密度增高影，局部肺纹理聚拢。左侧肺门不大。左侧膈面光整，左侧肋膈角稍钝。右侧胸腔引流管末端位于第6、7后肋间隙水平，右侧胸壁见多个金属钉影。心影大小、形态未见异常。气管插管末端位于胸2椎体水平。检查结论：对比2015-04-24床边胸片：1.右侧胸腔积液（不除外局部包裹）较前减少，右肺较前复张，建议继续治疗后复查。2.考虑左侧胸腔少量积液并左下肺节段性肺不张。3.右侧胸腔引流管、气管插管末端位置如上述。2015-04-2821:55:29床边胸片DR检查所见：右侧胸腔中上部外侧份见带状均匀高密度影，内见肺压缩边缘，肺压缩体积约50%，右肺野内见片状密度增高灶，边界尚清。纵隔、气管向左侧移位。左肺未见实质性病变。双侧肺门不大。右侧膈面欠光整，左侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。右侧胸腔引流管末端位于第7、8后肋间隙水平，右侧胸壁见多个金属钉影。心影大小、形态未见异常。右下颈部、右上胸部见导管影。检查结论：对比2015-04-25床边胸片：1.右侧胸腔积液，较前减少，右肺压缩基本同前，建议继续治疗后复查。2.左侧胸腔少量积液基本吸收，左下肺节段性肺不张已消失。3.右肺渗出性病变，建议治疗后复查。4.右侧胸腔引流管、气管插管末端位置如上述。并发症及防治1误伤动脉•穿刺中可见回血呈鲜红色，压力大。误入动脉后应立即拔出穿刺针，局部压迫5-10min，有血肿者24h后予局部热敷，血肿可在3天内消退。若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用可形成血胸。•因颈内静脉与颈总动脉同在颈动脉鞘内，由上而下两者距离逐渐增大，故高位比中位、低位误伤机会更多。若由于肿瘤压迫上腔静脉或其他原因至CVP过高着，应注意用扩张器扩皮时不可过深伤及静脉管壁，一般扩至皮下疏松结缔组织层即可。•肝素化、凝血功能障碍患者应特别谨慎。并发症及防治2气胸•大多因进针部位较低或进针过深，•患者大多为局限气胸，可无症状，自行闭合。或突然出现剧烈咳嗽或心悸，呼吸困难等症状，听诊同侧呼吸音减低。•应立即停止穿刺，给予吸氧，胸腔闭式引流等处理。•在行低位颈内静脉穿刺时，应注意穿刺针角度问题。3空气栓塞•患者突发呼吸困难，其临床症状的轻重与空气吸入量、速度及病情密切相关。•立即左侧头低位，通过导管抽吸空气。或经皮行右室穿刺抽气，严重者行体外循环排气。•因上腔静脉压为0.49-1.18kPa，深吸气时接近0甚至负压。血容量低可使已开放静脉的静脉压与空气压力差增大，心肌可因低灌注缺氧，屏气及呼吸深快，可增加空气吸入速度和吸入量。故对危重、体弱、低血容量患者行穿刺更应谨慎。导管应用肝素帽或三通管衔接牢固。并发症及防治4神经和淋巴管损伤•因对颈部解剖不熟，反复操作，或穿刺进针太偏外侧，易损伤臂丛神经或右侧喉返神经，若进针再稍深还可能伤及气管或食管酿成更严重后果。•患者上臂有触电样麻木感或酸胀，或上臂抽动。•应退出穿刺针，调整后重新穿刺或重新穿刺部位。•淋巴管损伤可致乳糜胸。5导管相关血流感染•导管培养阳性，拔出导管前外周血培养阳性，菌血症+插管部位脓性分泌物•注意导管护理，出现感染及时拔出导管，给予抗生素治疗。6导管栓塞•置管过程均顺利，但滴入液体时感穿刺部位肿胀、疼痛，不断渗液。拔出导管，可发现已断裂。•由于穿刺针斜面内缘锋利及穿刺技巧等综合因素造成。总结中心静脉穿刺须有高年资医师指导，熟悉颈部解剖结构并熟练掌握操作技术，术前应与患者作充分的沟通，明确告知操作及保留导管所有可能的风险，以避免不必要纠纷。穿刺时应注意体位与定位的正确，动作轻柔，切忌用穿刺粗针多个方向反复试穿，否则极易误伤动脉、神经、胸膜顶、肺等周围临近组织器官，造成并发症。条件允许可在超声引导下进行穿刺，术后可常规行胸片观察导管位置，还要密切观察患者出现的任何颈胸部异常症状和体征，发现问题立即处理。