右颈内静脉穿刺并发症及处理讲解

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右颈内静脉穿刺严重并发症一例讲者:李毅主持人:王钟兴副教授病史患者,女,19岁,38kg,因“车祸伤乙状结肠造瘘、膀胱造瘘术后16年”。现病史:患者于16年前因车祸伤致骨盆骨折、尿道断裂、盆腔脏器损伤在外院兴乙状结肠造瘘、膀胱造瘘、子宫切除术等处理,出院后2年又行乙状结肠造瘘口回纳术,手术未成功,现仍予左下腹壁人工肛门排便。现患者无腹痛腹胀,无发热,人工肛门有排气排便,无心悸气促等不适,为求进一步治疗到我院,以“会阴外伤、肠造口术后”收住入院。既往史:平素身体健康状况一般,无特殊。诊断:1.结肠造口术后2.膀胱造瘘术后3.骨盆粉碎性骨折治疗后手术经过患者于4月23日8AM拟行“剖腹探查+腹腔包块切除+结肠造口回纳术”。入室后开放左右上肢两条外周静脉通路。全麻诱导平稳,置入ID6.5F气管导管,过程顺利。手术开始至13:45分时,手术医生反映术中失血较多(约为800ml),多次要求行深静脉穿刺。此时患者BP105/80mmHg,P105次/分,SPO299%于患者右颈常规消毒铺巾,于右乳突与锁骨上窝连线中点上试探进针,穿刺一次未中(进修医生)。主麻医生再次从该点偏外穿刺一次,仍无回血。进修医生再次试行中路穿刺,在中点线距离右锁骨上缘2cm处用试探针进针,有回血,回抽顺畅,但置入引导丝不顺,即退回钢丝,再向下试探,有回血,回抽顺畅,未见有搏动性回血,引导钢丝置入顺利。扩张管破皮后稍有阻力,进修医生请主麻医生操作,主麻医生接受破皮扩张后,退回扩张管,交回进修医生继续操作,置入深静脉管,回抽血液顺畅,排气后接补液,流速顺畅。该静脉通道应用期间,气道压无变化。后进修医生向主麻医生报告患者HR有波动,在100~120次/分之间,主麻医生考虑与术中失血较多有关,后HR逐渐减慢约80~90次/分。术中出血约800ml,补液4600ml(红细胞10U,血浆400ml)术后手术结束,患者未清醒。因有接台,进修医生送患者于PACU复苏拔管,并一直在PACU待至患者有拔管指征后,常规吸痰拔管。期间患者无异常表现。24日晚9时,病房来电告知患者因胸痛气促发现有血胸,已放置胸腔引流,床边胸片示右侧胸腔大量积液,并右肺压缩性不张,右侧静脉置管末端位于胸5椎体右上缘水平。询问是否拔出深静脉导管。我科二值考虑患者胸内出血来自上腔静脉,因无法确定导管是否刺穿腔静脉壁突入胸腔,建议做影像检查导管与大血管的关系。25日上午接电话告知患者CT检查显示静脉导管在胸腔内。经胸外科和血管外科医生会诊后决定直接拔除该导管。下午1点左右,患者在病房拔出导管,出现短暂(1~2分钟)意识丧失,予相关紧急处理后意识恢复。下午2点左右,主麻医生在病房看望患者,Bp90/50mmHg,HR130bpm,胸腔引流约200ml血。后患者转送SICU继续治疗。下午3点半左右患者神志淡漠,血压测不出,Hb进行性下降,考虑有胸腔出血,经紧急处理后于下午5点送至手术室急诊行右侧剖胸探查止血术。术中所见及术后术中探查右侧胸腔凝固性血胸并大量积血,清除血块约600g,血性液经血液回输装置回收800ml。探查出血点单一,为右侧胸膜顶位置,位于头臂静脉及椎体之间,动脉性出血,鲜红喷射状,出血凶猛,即予压迫止血。另可见右侧下肺与胸腔广泛性粘连,考虑予既往外伤史有关。术毕带管安返SICU。25日晚8点左右,患者使用呼吸机PC+SIMV模式支持呼吸,生命体征:T36.5°C,HR95bpm,Bp121/56mmHg。26日晚10点半左右,患者神志清醒,生命体征平稳,未用血管活性药物。颈部深静脉穿刺口无渗血,右侧胸腔引流600ml,动态观察血色素未见快速下降趋势。26日下午1点,患者拔出气管导管,SPO2维持在95%以上。26日下午3点,患者转回病房。2015-04-15胸部DR正侧位DR检查所见:双侧肺野清晰,未见明确实质性病变。双肺纹理走向分布自然。双侧肺门结构正常。纵隔居中,未见增宽。双侧膈面光整,双侧肋膈角锐利。两侧胸廓对称。心影大小、形态、位置未见异常。检查结论:心肺膈未见异常。2015-04-2418:32:13胸部正位DR检查所见:右侧胸腔为均匀密度增高影充填,透亮肺野消失,右心缘、右侧肋膈角、膈面消失,纵隔、气管向左侧移位,右侧肋间隙增宽。左侧肺野清晰,未见明确实质性病变。左侧肺门不大。左侧膈面光整,左侧肋膈角锐利。右侧静脉置管末端位于胸5椎体右上缘水平。检查结论:1.右侧胸腔大最积液,并右肺压缩性不张,建议治疗后复查。2.右侧静脉置管末端位置如上述。2015-04-2523:16:00床边胸片DR检查所见:对比2015-04-24床边胸片:右侧胸腔中上部外侧份可见带状均匀高密度影,右肺体积缩小,密度增高,右侧肺门、右侧肋膈角及膈面显示不清,纵隔、气管向左侧移位。左下肺野内带可见小片状密度增高影,局部肺纹理聚拢。左侧肺门不大。左侧膈面光整,左侧肋膈角稍钝。右侧胸腔引流管末端位于第6、7后肋间隙水平,右侧胸壁见多个金属钉影。心影大小、形态未见异常。气管插管末端位于胸2椎体水平。检查结论:对比2015-04-24床边胸片:1.右侧胸腔积液(不除外局部包裹)较前减少,右肺较前复张,建议继续治疗后复查。2.考虑左侧胸腔少量积液并左下肺节段性肺不张。3.右侧胸腔引流管、气管插管末端位置如上述。2015-04-2821:55:29床边胸片DR检查所见:右侧胸腔中上部外侧份见带状均匀高密度影,内见肺压缩边缘,肺压缩体积约50%,右肺野内见片状密度增高灶,边界尚清。纵隔、气管向左侧移位。左肺未见实质性病变。双侧肺门不大。右侧膈面欠光整,左侧膈面光整,双侧肋膈角锐利。右侧胸腔引流管末端位于第7、8后肋间隙水平,右侧胸壁见多个金属钉影。心影大小、形态未见异常。右下颈部、右上胸部见导管影。检查结论:对比2015-04-25床边胸片:1.右侧胸腔积液,较前减少,右肺压缩基本同前,建议继续治疗后复查。2.左侧胸腔少量积液基本吸收,左下肺节段性肺不张已消失。3.右肺渗出性病变,建议治疗后复查。4.右侧胸腔引流管、气管插管末端位置如上述。并发症及防治1误伤动脉•穿刺中可见回血呈鲜红色,压力大。误入动脉后应立即拔出穿刺针,局部压迫5-10min,有血肿者24h后予局部热敷,血肿可在3天内消退。若伴有胸膜刺破,胸膜腔负压作用可形成血胸。•因颈内静脉与颈总动脉同在颈动脉鞘内,由上而下两者距离逐渐增大,故高位比中位、低位误伤机会更多。若由于肿瘤压迫上腔静脉或其他原因至CVP过高着,应注意用扩张器扩皮时不可过深伤及静脉管壁,一般扩至皮下疏松结缔组织层即可。•肝素化、凝血功能障碍患者应特别谨慎。并发症及防治2气胸•大多因进针部位较低或进针过深,•患者大多为局限气胸,可无症状,自行闭合。或突然出现剧烈咳嗽或心悸,呼吸困难等症状,听诊同侧呼吸音减低。•应立即停止穿刺,给予吸氧,胸腔闭式引流等处理。•在行低位颈内静脉穿刺时,应注意穿刺针角度问题。3空气栓塞•患者突发呼吸困难,其临床症状的轻重与空气吸入量、速度及病情密切相关。•立即左侧头低位,通过导管抽吸空气。或经皮行右室穿刺抽气,严重者行体外循环排气。•因上腔静脉压为0.49-1.18kPa,深吸气时接近0甚至负压。血容量低可使已开放静脉的静脉压与空气压力差增大,心肌可因低灌注缺氧,屏气及呼吸深快,可增加空气吸入速度和吸入量。故对危重、体弱、低血容量患者行穿刺更应谨慎。导管应用肝素帽或三通管衔接牢固。并发症及防治4神经和淋巴管损伤•因对颈部解剖不熟,反复操作,或穿刺进针太偏外侧,易损伤臂丛神经或右侧喉返神经,若进针再稍深还可能伤及气管或食管酿成更严重后果。•患者上臂有触电样麻木感或酸胀,或上臂抽动。•应退出穿刺针,调整后重新穿刺或重新穿刺部位。•淋巴管损伤可致乳糜胸。5导管相关血流感染•导管培养阳性,拔出导管前外周血培养阳性,菌血症+插管部位脓性分泌物•注意导管护理,出现感染及时拔出导管,给予抗生素治疗。6导管栓塞•置管过程均顺利,但滴入液体时感穿刺部位肿胀、疼痛,不断渗液。拔出导管,可发现已断裂。•由于穿刺针斜面内缘锋利及穿刺技巧等综合因素造成。总结中心静脉穿刺须有高年资医师指导,熟悉颈部解剖结构并熟练掌握操作技术,术前应与患者作充分的沟通,明确告知操作及保留导管所有可能的风险,以避免不必要纠纷。穿刺时应注意体位与定位的正确,动作轻柔,切忌用穿刺粗针多个方向反复试穿,否则极易误伤动脉、神经、胸膜顶、肺等周围临近组织器官,造成并发症。条件允许可在超声引导下进行穿刺,术后可常规行胸片观察导管位置,还要密切观察患者出现的任何颈胸部异常症状和体征,发现问题立即处理。

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