深静脉血栓与肺栓塞

静脉血栓栓塞症诊治策略静脉血栓栓塞症(VTE)主要包括肺血栓栓塞症(PTE)和深静脉血栓(DVT)。特别是PTE，因血栓堵塞肺动脉或其分支，可引起严重病变甚至导致患者猝死。大面积PTE1h内死亡率可高达95%。在一项前瞻性研究中，814例最初存活的PTE患者中，第一周内死亡7%，第一个月内死亡13%，三个月时死亡18%。PTE已成为严重威胁人们生命安全的四大死因之一。美国每年有60万DVT患者，其中5万～20万死于PTE，仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因法国PTE每年发生率超过10万例，几乎和心肌梗塞一样常见。英格兰和威尔士的住院患者中每年有PTE患者6.5万例，而在意大利每年发生PTE的病例不少于6万例在亚洲，过去一直认为DVT和PTE的发病率比较低。然而最近研究发现VTE的发病率一直在上升香港对近15年尸检患者研究发现，PTE的发病率已由1960年的1.1%上升到现在的2.8%韩国和日本的流行病学调查发现，VTE的发病率接近欧美北大一院麻醉科对2003年2月～2003年4月间233例大手术患者，于手术后3～10d进行超声检查，DVT检出率为47.64%北京协和医院对103例DVT病例进行回顾性研究，发现PTE的发生率为44.7%，有发生DVT危险因素者占88.3%，北京朝阳医院对2001年12月～2002年12月间神经内外科488例卒中患者进行研究发现，DVT发生率为21.7%050100150200250300350400例数1992199319941995199619971998199920002001年份PTE-DVT协作组部分医院PTE例数资料PTE-DVT——国内的实际情况深静脉血栓(DVT)流行病学普外25%妇科16%髋关节置换50～60%膝关节置换40～84%多发性创伤50%心肌梗塞24%脑外科22%脊髓损伤67～100%中风55%GeerrsWHHeicJA，ClagerGPetal.PrventionofVenousThrombolism.SixthACCPConferenceonAntithromboticTherapy.Chest，2001，119:1325-1756VTE的预防和治疗讨论内容VTE形成的原因VTE的诊断血液淤滞静脉壁损伤血液成份改变血栓的形成——Virchow三角健康的静脉壁正常的血液成份良好的血液循环血流异常长期卧床手术30min肥胖以及怀孕静脉曲张或下肢水肿年龄40心脏病变--心房纤颤低温疗法血液成份改变慢性支气管肺炎高脂血症或脱水静脉壁损伤静脉炎手术外伤VTE高危因素怀孕两个因素同时存在增加DVT发生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage三个因素同时具备会显著增加DVT的发生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamagePTE时血栓来源可以来源于下腔和上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占50％～90％)。而上腔静脉径路和右心腔来源的血栓所占比例较小。Hill美国外科杂志2654例患者使用多普勒超声检测出DVT，其中49%的DVT发生在大腿和腘窝处，并且都不是由远端DVT延伸而来S.LHill，etal.TheOriginofLowerExtremityDeepVeinThrombiAcuteVenousThrombosis.AmericanJournalofSurgery.1997，173:485-490286条患肢DVT的部位和分布%患肢数髂静脉股静脉腘静脉小腿(%)Diener，L.Originanddistributionofvenousthrombistudiedbypostmorienintraosseousphlbography.In:Nicolades，A.N，ThromboembolismAeticlogy.AdvancesinPreventionandManagementBaltimoreUniversityPress，1975O’MearaPM，etal.ProphylaxisforVenousThromboembolisinTotalHipArthroplasty:AReview;OrthoPTEdics.1990，13:173-178O’Meara骨科杂志PTE主要因近端DVT脱落而致，75%的致命性PTE都与股静脉DVT有关股静脉DVT可自行生成，不需由小腿血栓延伸而成栓子的转移及PTE的形成VTE的预防和治疗讨论内容VTE形成的原因VTE的诊断DVT的诊断临床表现实验室检查血管造影外周血管检查DVT的临床表现约半数或以上的下肢DVT患者无自觉临床症状和明显体征主要表现为患肢肿胀、周径增粗(较对侧1cm)，疼痛或压痛，皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重血液检查红细胞记数白细胞记数血小板和凝血时间Ｄ-二聚体检查DVT的辅助检查无创外周血管检查--多普勒血管超声检查静脉造影--诊断DVT的“金标准”绝大多数PTE患者都有发病诱因，如下肢和盆腔DVT或血栓性静脉炎、长期卧床或不活动、慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、肥胖症、血液病、妊娠及口服避孕药等。PTE的诊断(一)高危因素有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。有资料统计，PTE的临床症状中，呼吸困难占84%、胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、晕厥13%(二)临床表现最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动，及下肢DVT所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。一侧大腿或小腿周径较对侧大1cm，即有诊断意义。①心电图改变70%以上有症状的PTE患者可有心电图非特异性表现。常见心电图改变是QRS电轴右偏、SQT型、右胸前导联及avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞。(三)辅助检查②动脉血气分析PaCO2减少，pH值升高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-动脉氧分压差增大，均利于PTE的诊断。③D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，体内凝血和纤溶系统激活时，D-二聚体水平可显著提高。当D-二聚体500μg/L，可能为VTE；D-二聚体500μg/L，如同时为低危人群，则可除外PTE。D-聚体对PTE诊断的敏感较高(92%～100%)，但特异性差。80%PTE患者在发病后12～36h或数天内出现X线胸片异常，其中65%表现为肺实变或肺不张，48%表现为胸膜渗出，最典型征象为横膈上方外周出现楔形致密影。X线胸片对于PTE的诊断，其敏感性，特异性均较低。④胸部X线检查⑤放射性核素肺通气/灌注扫描是诊断PTE的主要方法。其敏感性及特异性均85%，对检出外周性PTE有较高价值，可呈现通气显像正常而肺动脉灌注缺损。⑥核磁共振(MRI)敏感度高达100%，特异度为95%⑦超声心动图能直接和间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性80%～90%⑧肺动脉造影检查是诊断PTE的金标准，敏感性约98%，特异性为95%～98%。但是该项检查的相关并发症为2%～5%，死亡率为1%，故限制了广泛的应用。确诊率为14%～44%，CT对于肺段水平的PTE有更高的准确性⑨CT⑩螺旋CT在完成胸部扫描的同时可以进行下腔静脉系造影检查，敏感度57%～100%，特异性78%～100%PTE可以分为以下两型大面积PTE以休克和低血压为主要表现，即收缩压90mmHg、或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降非大面积PTE不符合以上标准的PTE约70％的栓塞发生在肺动脉主干、肺叶和肺段动脉，仅30％发生在亚段或更小的血管多处PTE较单独常见、右侧多于左侧、下肺多于上肺VTE的预防和治疗讨论内容VTE形成的原因VTE的诊断VTE的预防大约80%VTE没有症状，致死性和非致死性PET在发病之前即被察觉者仅占少数PTE有2/3的死亡者死在发病后1至2h内VET和PTE的治疗费用高昂VTE发病后一年内，复发率1/10VTE发生后，许多患者身体衰退，如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡等--对VTE的预防远远重于治疗手术类型DVT近端DVT髋关节置换42-57%18-36%膝关节置换41-85%5-22%髋骨骨折46-60%23-30%骨科手术后没有采取预防措施VTE发生率主要有肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、华法林、合成戊糖和抗血小板因子等。VTE的预防包括药物和非药物两种方法药物预防外科手术病人VTE的预防低危年龄小于40岁，小手术，无其他危险因素者，无需特殊预防措施，坚持早期持续活动中危非大型外科手术，患者年龄40～60岁不伴其他危险因素，或小手术伴有其他危险因素者，推荐小剂量UFH(5000U，bid)或LMWH≤3400U/d美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南,Chest,2004,9极高危有多重危险因素或进行髋关节、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的患者，推荐药物(小剂量UFH，tid或LMWH3d)，联合机械性预防措施。高危年龄大于60岁，或年龄40～60岁之间无其他危险因素者，推荐小剂量UFH(5000U，tid)或LMWH3400U/d美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南,Chest,2004,9中危因慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病入院或需卧床的内科急症患者，如合并其他一项或多项危险因素，建议预防性使用LMWH(A级)。内科病人低危能活动且住院时间短者，无须预防用药，保持活动美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南,Chest,2004,9ICU患者均应评估VTE的风险，大多数患者需要接受预防血栓治疗(A级)。抗凝剂的副反应一个前瞻性随机对照实验对10000个患者中的52个进行了研究，证明了抗凝剂在择期全髋置换术患者中的出血并发症的危险性。主要为机械的预防方法，包括序贯加压袜(GCS)、间歇充气压缩泵(IPC)。VTE的预防非药物预防oGCS通过弹力作用刺激小腿肌肉加速静脉回流oIPC通过置于小腿周围的压缩泵的有节律的膨胀和收缩，促使静脉血回流，同时可增加纤维蛋白溶解活性一旦确诊为VTE应该立即进行系统的和规范化的治疗。据统计，未经治疗的PTE病死率高达25%～30%。而接受治疗者的病死率仅为2%～8%。VTE的治疗抗凝治疗是DVT的标准治疗方法，旨在防止经常发生(15%～50%)的血栓扩展和/或血栓复发。长期抗凝多用于近端DVT，也用于腓静脉的DVT。DVT的治疗VTE的治疗程显声,中华医学杂志,2005:85(40),2866如对有症状的腓静脉DVT不长期抗凝，血栓扩展和/或复发率约20%皮下小剂量UFH(5000U、2次/d)代替长期口服华发林，UFH组VTE复发率高，达47%4～6周与3个月抗凝治疗比较，前者VTE复发率高。长期抗凝治疗的药物首选华法林，有禁忌证者改用UFH或LMWH，而妊娠或癌症患者使用LMWH则更安全有效程显声,中华医学杂志,2005:85(40),2866•PTE复发和慢性栓塞性肺动脉高压的患者，抗凝治疗应该是长期的DVT抗凝分为以下6种情况•继发于一时性危险因素首次发病的DVT，建议抗凝治疗时间为3个月•癌症患者第一次发生DVT，抗凝治疗时间至少需6个月，常是无限期的•特发性或合并凝血因子异常的DVT，需无限期抗凝•复发性DVT，抗凝时间宜适当延长，应大于6个月•孤立的远端DVT或高危出血的DVT，宜较短期抗凝，一般不多于3个月程显声,中华医学杂志,2005:85(40),2866溶栓使DVT部分溶解者为50%，完全溶解者仅为10%。因此，溶栓疗法对于DVT的溶解效果并不确切，并增加了溶栓相关的出血。患者如能迅速开始抗凝治疗，剂量合适，死亡和早期复发并不多见，因此，自20世纪70年代起，对近端DVT是溶栓好，还