中国房颤抗凝治疗的现状

从世界到中国房颤及卒中危害1我国抗凝治疗现状2抗凝治疗展望3目录心房内形成静脉样血栓血栓脱落，随血流到脑部，形成缺血性卒中房颤患者心房血流减慢，易产生涡流和非房颤患者相比，房颤患者卒中的发生风险增高5倍1所有卒中的15～20％是由AF导致的2AF患者每年卒中发生率约为3～4％31.WolfPA,etal.Stroke.1991;22：983-988.2.AmericanCollegeofCardiology.CardioSmart.Atrialfibrillation.2010.3.HartRG,PearceLA.Stroke2009;40:2607–10.房颤是卒中的独立危险因素XuGL,etal.CerebrovascDis2007;23:117–120CerebrovascDis.2011;31(5):419-26.19.3%38.0%其他原因所致卒中房颤所致卒中P0.00111.6%34.0%其他原因所致卒中房颤所致卒中P0.0011倍1年致残率升高近1倍3倍1年死亡率升高近3倍4.7倍1年内卒中复发风险增加4.7倍AFINR未达标组AFINR达标组无AF组P=0.000vs无AF卒中后1年1.00.80.60.40.20房颤显著增加卒中发生和复发的风险国内外众多指南一致推荐中高危房颤患者应行抗凝治疗抗凝治疗是中高危房颤患者治疗的基石2012ESC房颤管理指南2014AHA/ACC/HRS房颤管理指南2014NICE房颤管理指南2014AAN(美国神经病学学会)房颤卒中预防指南2014非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议2014EHRA/EAPCI/ACCA/HRS/APHRSAF合并ACS或PCI的抗栓治疗管理指南2014加拿大CCS房颤管理指南目录房颤及卒中危害1我国抗凝治疗现状2抗凝治疗展望32.7%10%28.7%0.05.010.015.020.025.030.035.040.045.050.02004年心房颤动流行病学研究2011年RELYregister2013年Garfield研究中国亚组抗凝患者比例(%)1.周自强、胡大一、陈捷.中国心房颤动流行病学研究.中国内科杂志.2004;43(7);491-494.2.RE-LY:AFREGISTRY,ESCcongress,Aug20113.中华心血管病杂志.2014;42(10):846-50.我国抗凝治疗逐渐改善，但抗凝比例仍严重不足37.9%2.7%59.4%对29079人进行以房颤为主的心血管流行病学抽样调查并统计房颤患病率、并发症及服药情况等结果。结果显示，我国房颤患者不足3%接受华法林治疗，超过1/3接受阿司匹林治疗，近35.1%的患者未接受任何抗栓治疗。2004年，不足3%的房颤患者接受抗凝治疗接受华法林治疗未接受任何抗栓治疗接受阿司匹林治疗周自强、胡大一、陈捷.中国心房颤动流行病学研究.中国内科杂志.2004;43(7);491-494.010203040506070北美南美西欧东欧中东非洲亚洲印度中国2011年，仅10%的房颤患者接受抗凝治疗*******P≤0.005vs北美Circulation.2014;129:1568-1576.抗凝患者比例(%)既往有房颤病史，CHADS2≥2，给予OAC比例中华心血管病杂志.2014;42(10):846-50.2013年Garfield研究中国亚组抗凝比例28.7%51.6%28.7%19.8%接受抗凝治疗未接受任何抗栓治疗接受抗栓治疗2013年，28.7%的房颤患者接受抗凝治疗一项进行中、观察性、国际多中心研究，纳入至少伴一种卒中风险因素的成年房颤患者55,000例患者（50000例前瞻性，5000例为回顾性）;5个亚群;1000个中心;≥50个国家选取各国房颤治疗中心的典型代表作为研究中心2009年12月至2011年10月期间，19个国家的543个中心连续招募的患者纳入Cohort1随访至少2年KakkarAK,etal.AmHeartJ2012;163:13-19e1.全球抗凝注册(Garfield)抗凝治疗预防房颤患者卒中的现状不足1/３的中高危房颤患者接受抗凝治疗超过1/2的中高危房颤患者接受抗血小板治疗近1/5的中高危房颤患者未接受任何抗栓治疗2013年，Garfield中国亚组数据显示，不足1/3的中高危房颤患者接受抗凝治疗中华心血管病杂志.2014;42(10):846-50.53.9%20.6%5.5%20.0%CHADS2=1抗血小板无抗栓新型口服抗凝药华法林51.2%15.7%9.2%23.9%CHADS2≥2抗血小板无抗栓新型口服抗凝药华发林根据CHA2DS2-VASc评分中国房颤患者抗凝药物使用情况抗凝患者比例(%)CHA2DS2-VASc评分33.324.823.113.826.926.714.904.85.56.18.36.714.93046.948.460.250.357.353.236.723.423.119.914.59.3170%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%0123456-9VKA±APFXa/DTI±APAPonlyNone中华心血管病杂志.2014;42(10):846-50.卒中高危房颤患者接受抗凝治疗比例62.0%59.0%31.7%28.2%0%10%20%30%40%50%60%70%CHADS2≥2CHA2DS2-VASc≥2全球中国中华心血管病杂志.2014;42(10):846-50.中国vs全球卒中高危房颤患者抗凝比例明显较低PLoSOne.2013May21;8(5):e63479.仅1/5的高危房颤患者接受抗凝治疗近2/3的高危房颤患者接受抗血小板治疗2013年CRAF研究数据显示，CHADS2≥2的房颤患者仅1/5接受抗凝治疗21.1%65.8%13.1%CHADS2≥2华法林抗血小板其他893933502811505115123130501001502002503003504001.01-1.51.5-2.02.0-2.52.5-3.03.0-3.53.5-4.04.0-4.54.5-5.0=5.0接受华法林治疗的房颤患者单次INR达标率低单次INR达标率:31.8%访视前6个月内，670服用华法林的患者共进行了1357例/次INR监测抗凝患者人数Circulation.2014;129:1407-1414INR值我国房颤患者抗凝治疗率低我国房颤患者抗血小板治疗率高接受抗凝治疗的患者INR达标率低抗凝现状小结房颤及卒中危害1我国抗凝治疗现状2抗凝治疗展望3目录导致我国抗凝治疗严重不足的三大原因1.周自强、胡大一、陈捷.中国心房颤动流行病学研究.中国内科杂志.2004;43(7);491-494.抗血小板药物错误使用华法林存在诸多局限性抗凝意识不足中国抗凝意识严重不足│医生医生未推荐是房颤患者抗凝不足的重要原因中国数据超过一半医生未给患者处方抗凝药未使用华法林进行抗凝治疗的原因中，医生未推荐占59.1%59.1%ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology(2010)37,775–781医生对房颤卒中抗凝治疗意识严重不足未使用抗凝和抗血小板药物的原因华法林医生未推荐59.1%抗血小板药物的错误使用是房颤患者抗凝不足的重要原因中国数据指南推荐抗凝治疗为房颤患者卒中预防基石，以上数据则显示，抗血小板药物明显已被过度使用。ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology(2010)37,775–781医生处方抗血小板和抗凝药物比例抗血小板药物华法林75.6%13%关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.0~3.0INR风险比201510511.02.03.04.05.06.07.08.0缺血性卒中颅内出血•治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄，需要频繁监测INR•存在众多食物和药物之间的相互作用，需要频繁调整剂量•起效慢，需要与注射用抗凝药物重叠使用•代谢的基因多态性HylekEM,etal.NEJM.1996;335:540-6OdenA,etal.ThrombRes.2006;117:493华法林存在的诸多局限性治疗窗卒中风险INROR（95%CI）1.72.01.53.31.36.0影响肝脏CYP酶活性的药物增强/减弱华法林作用的食物CYP酶抑制剂：大环内酯类抗生素、胺碘酮、甲硝唑等；CYP酶诱导剂：苯巴比妥、卡马西平、利福平等增强：葡萄柚、芒果、鱼油等；减弱：富含VitK的食物（如菠菜），鳄梨、豆奶等.影响VitK在肠道吸收的药物抑制华法林与血浆蛋白结合广谱抗生素，如头孢哌酮、氯霉素等阿司匹林和磺胺类药物，及塞来昔布、罗非昔布等华法林与多种食物/药物存在相互作用张海英等，药物不良反应杂志2007年4月，Vol9,No.2华法林抗凝治疗的中国专家共识.中华内科杂志.2013;52(1):76-82.华法林需频繁监测INR影响华法林INR监测频率的因素服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月监测1次INR患者依从性合并疾病合并用药饮食调整基因多态性：CYP2C9/VKORC1人口学特征：年龄、性别、体重等种族合并用药机体状态血浆VK水平食物等1.华法林抗凝治疗的中国专家共识.中华内科杂志.2013;52(1):76-82.2.McClainMR,PalomakiGE,PiperM,HaddowJE.GenetMed.2008Feb;10(2):89-9817%23%7%9%44%CYP2C9VKORC1年龄体重其他因素影响华法林剂量差异的因素华法林需频繁调整剂量提高医生和患者的抗凝意识使用新的抗凝药物提高医生对抗凝治疗与抗血小板治疗的认识如何改善目前的抗凝现状指南推荐CHADS2/CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险Europace(2006)8,651–745CammAJetal.EurHeartJ2012危险因素CHADS2积分CHA2DS2-VASc积分慢性心衰/左室功能障碍(C)11高血压(H)11年龄≥75岁(A)12糖尿病(D)11卒中/TIA/血栓栓塞病史(S)22血管疾病(V)/1年龄65~74岁(A)/1性别(女性)(Sc)/1最高积分69房颤患者卒中风险随CHADS2评分升高而升高众多指南推荐使用CHADS2评分评估卒中风险CHADS2评分(分)卒中风险(%/年)01.912.824.035.948.5512.5618.23%/年可适当采取抗凝治疗的评分界限1.VanWalravenC,etal.ArchInternMed2003;163:936.2.GoA,etal.JAMA2003;290:2685.3.GageBF,etal.Circulation2004;110:2287.4.Circulation2006;114;700-7522006ACC房颤管理指南2010ESC房颤管理指南2012房颤动抗凝治疗中国专家共识2014AHA/ASA卒中二级预防指南2014非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议2015中国房颤患者防治指导规范众多指南推荐使用CHADS2评分评估卒中风险5.EuropeanHeartJournal(2010)31,2369–24296.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.7.Stroke.2014;45:00-00.8.ChinJCardiol,May2014,Vol.42No.59.2015中国房颤患者防治指导规范2015中国房颤患者防治指导规范中高危房颤患者应优选抗凝治疗随着CHADS2评分的增高，房颤患者发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌症，所有CHADS2≥2，具有中-高度卒中风险患者，应进行长期口服抗凝药治疗。CHA2D-VASC≥2，建议抗凝治疗2015中国房颤患者防治指导规范