房颤治疗策略和手术流程图

房颤治疗策略及手术流程议程房颤机制治疗策略手术流程房颤是最常见的心律失常00.20.40.60.811.2中国发达国家PSVT房颤发生率比较2004年流调，900万人参加：•中国0.77%•发达国家1.1%•PSVT0.035%。房颤发生率随年龄增加01234567891025-3550-5980-89我们将面临越来越多的房颤患者！•人口增长•人口老龄化房颤危害巨大血栓栓塞心力衰竭心肌缺血心肌病房颤分类—2006AHA指南名称临床特点心律失常类型初发房颤（首次发现）有症状的无症状的发生时间不明可复发也可不复发阵发性房颤能自行终止，7d，最常见48h反复发作持续性房颤非自限性，持续时间7d，或以前转复的（药物复律成功率低，常需电复律）反复发作永久性房颤不能终止的（复律失败）终止后又复发的（24h内）没有转复愿望的确定且持续房颤分类（2008专家共识）1持续时间≤7d，绝大多数24h2持续时间7h，或≤7h但需要复律新发现的房颤阵发性房颤1（能自行终止）持续性房颤2（不能自行终止）永久性房颤3长程持续性房颤43在行导管消融的患者中不适用4.持续时间1y房颤机制：“折返”与“驱动”－20世纪提出的几种AF机制假说示意图多发子波折返假说局灶快速激动伴颤动样传导假说主导折返环（母环）伴颤动样传导假说主要内容背景回顾治疗策略手术流程药物治疗射频消融治疗起搏治疗针对病因、诱因治疗节律控制治疗室率控制治疗抗凝，预防栓塞并发症治疗外科手术治疗以根治房颤为目的射频消融术抗房颤起搏器，预防房颤发作外科Cox迷宫术肺静脉钳夹电隔离术哪个最好房颤的治疗策略永久起搏预防房颤？外科？2008ACC/AHA建议很少的数据支持对无症状心动过缓的房颤患者采用心房起搏治疗目前，不建议永久起搏治疗预防房颤！外科手术或消融由于有创性和高的并发症不被患者广泛接受JCE2003;14:S296射频消融PK药物治疗–维持窦性成功率50%-65%–1年后35%复发–5年内30%以上因副作用停药药物治疗…PAF:1st70%－80%;10%recur.2nd90%;CAF:1st60-80%;30%recur.2nd80-85%射频消融评价射频消融和药物治疗的有效性和安全性的回顾性研究数据库：EMBASE/MEDLINE;时间：1990---2007；RFCA63个相关研究/AAD(胺碘酮、多非力特、索他洛尔、普鲁帕酮）34个研究成功率：RFCA一次手术且不用药物57%，多次手术且不用药物者71%；多次手术且应用药物或不知是否用药者77%AAD组52%并发症：RFCA4.9%；药物组30%结论：射频消融治疗更有效，更安全射频消融安全有效回顾分析所有对比射频消融和药物治疗两者的有效性和安全性的相关研究数据库：EMBASE、MEDLINE、PubMed、DARE、多中心注册研究、药理摘要、“科学”网站、FDA等，截至日期2008年1月，随机对照6个随机、对照、大样本试验研究入选房颤复发率：1年随访中出现房颤发作（短阵30秒—3分钟内的不算）RF同AAD相比RR平均值0.33（0.21-0.51）---相关的风险可以下降67%。AAD组复发率73%，而RF组为24%（P0.001）结论：射频消融治疗后患者1年的房颤复发明显低于药物治疗者(JCardiovascElectrophysiol,2009Vol.pp.1-7)射频消融复发率低CPVA术式优势明显Circulation.2008;118:2498-2505明显改善生活质量A4STUDY得出的结论射频消融治疗阵发性房颤成功率高射频消融在提高患者生活质量、改善症状体征、提高承担社会角色能力等方面都有显著优势年轻人从中获益更大，建议对患有症状性阵发性房颤的年轻患者尽早采取射频消融治疗！Circulation.2008;118:2498-2505大型、随机、多中心研究（入选全球19个中心的167位患者）比较药物治疗无效患者接受NAVISTAR®THERMCOOLRFCA同药物治疗对照研究成功率:62.7%(CA)vs.17.2%(AAD)(p0.0001)减少房颤复发率:75%(CA)vs21%(AAD)副作用发生率：早期18.4%(CA)vs35.1%(AAD)；晚期10.7%(CA)vs15.8%(AAD)CA组无临床严重肺静脉狭窄（直径丢失70％以上）结论：对于药物治疗无效的PAF患者，应用NAVISTAR®THERMCOOL治疗在成功率、减少房颤复发、安全性及改善患者生活质量方面均优于药物治疗组。Late-BreakingClinicaltrail---HRS200919中心167患者（PAF,至少1种药物无效，过去6月至少3次房颤发作）分组：106CA;61AAD成功率：9个月随访中，CA组66%；AAD组16%（未发生治疗失败事件）不良事件发生率:30天不良事件观察中，CA组4.9%;AAD组8.8%CA组病人生活质量明显优于AAD组（3月随访中，且始终保持）结论：对于药物治疗无效的PAF患者，应用CA治疗在成功率、减少房颤复发、安全性及改善患者生活质量方面均优于药物治疗组。药物治疗射频消融治疗起搏治疗外科手术治疗众多研究提示CA优于AAD有效、安全、有益ACC/AHA不建议不接受CA最好房颤的治疗策略有效性不尽人意窦性心律十分重要房颤导管消融治疗适应证选择的现实建议——2009专家共识阵发性房颤:症状明显，尤为年轻—导管消融作为一线治疗以改善症状、提高生活质量和社会活动能力持续性房颤：时间3年（尤为1年）；对抗心律失常药物治疗无效或无法耐受；发作频繁的症状性房颤；无器质性心脏病—导管消融作为首选治疗病史长，合并器质性心脏病（包括经过严格选择的症状性心衰患者）及高龄房颤患者—导管消融可以作为维持窦律，预防复发的措施之一左房内径50mm左房/左心耳血栓是绝对禁忌症，术前TEE不可或缺射频消融是房颤治疗的趋势主要内容背景回顾治疗策略手术流程术前准备•病例选择–年龄不限？最好70岁；–房颤持续时间、无严重器质性心脏病、心功能不低于二级（NYHA分级）–近半年内无脑卒中和其他血栓栓塞史–TEE示无LAA血栓术前准备•病史•实验室检查–三大常规检查–肝肾功能、电解质–凝血指标：INR、PT、APTT、TT、Fib–乙肝表面抗原–Anti-HIV术前准备•影像学检查–经食道超声检查；普通心内超声（LVEF,LAsize）–常规胸片检查–多排螺旋CT（16排以上）或MRI（1.5T以上）扫描，并提供DICOM3格式原始数据光盘•心电图–ECG–Holter术前准备•药物治疗–抗凝治疗•持续、慢性房颤：院外口服华法令（INR2-2.5）3-4周，入院在术前三天停用，改为皮下注射低分子肝素每日2次，术前12小时停用•阵发性房颤：术前三天皮下注射低分子肝素，术前12小时停用–其它药物：术前3-4周口服胺碘酮（CAF）；ACEI/ARB等•术前6-8小时禁食禁水•术前30分钟留置导尿，碘过敏试验•术前去除患者随身携带的一切金属物品•充分沟通手术成功率（3个月后结果为准）、并发症、预后术前准备•8FSwartzSL1或R0房间隔穿刺鞘各1根，房间隔穿刺针1根•十极Lasso电极导管和相应尾线•6F或7F动静脉短鞘管1根，1根十极冠状静脉窦电极导管和相应尾线•Carto大头（D或F弯），Carto背部参考电极•微量输液泵1个和50mL注射器•芬太尼（1支0.5mg）、咪唑安定（3支10mg或6支5mg）、氟马西尼（2支0.5mg）•非碘离子造影剂100~150mL•500mL生理盐水中加入肝素500U，4瓶术前准备房颤CARTO手术流程背部参考电极定位；X线及磁场对位患者生命征监测；留置导尿；麻醉多导仪设置；保证起搏病人资料录入；通道设置；协助设置多导仪消毒、铺巾、穿刺右颈内静脉/左股静脉--CS房间隔穿刺；肺静脉造影CARTOMERGE资料重建泵管连接；背参磁场对位标测（左房重建）；肺静脉定口；CARTOMERGE消融（肺静脉电学隔离及经验性线性隔离）术中心动过速处理肺静脉口的确定•进行左右肺静脉选择性造影（LAO/RAO）•根据造影确定肺静脉开口•导管到开口处采点做标记•消融线沿着标记点外进行房颤术中CARTO的设置•选用解剖图•重点标记出：–肺静脉口部–二尖瓣环–心耳基底部–左房后壁标测•通道设置标测1-构建MV标测2-构建后外底部标测3-构建间隔标测4-构建RPV标测4-构建RPV标测5-构建LPV消融消融食道AF导管消融技术PV隔离（PVisolation）节段性/PV口隔离(segmental/ostialPVisolation)环PV消融(circumferentialPVablation)环PV/PV前庭隔离(circumferential/antralPVisolation)CAFEs消融(CAFEsablation)线性消融(Linearlesions)顶部、二尖瓣峡部、LA前壁、间隔、底部及心耳等部位自主神经节丛消融(Autonomicganglionatedplexiablation)分步消融/个体化策略(Stepwise/tailoredapproach)抗凝完成房间隔穿刺后给予普通肝素5000U-8000U追加给予普通肝素1000U/小时灌注导管使用的灌注盐水以(盐水：肝素）1:1比例配置术后的观察和处理监护生命体征术后复查心脏超声术后4-6h后鼓励床上活动，防止DVT术后6-8h恢复使用LMWH，同时口服华法林术后1月进食软食继续使用相关抗心律失常药物治疗可常规使用抗生素点滴三天随访出院前建立随访卡，设立专门的随访医生术后1、3、6月Holter及心脏超声随访华发林：继续服用2月，如仍有发作且时间48小时，再服用2月，INR控制在2-2.5之间可继续服用相关抗心律失常药物（CAF胺碘酮3月）谢谢！放映结束感谢各位的批评指导！让我们共同进步知识回顾KnowledgeReview