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交口县石口乡卫生院姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：出生地：职业：入院记录：记录日期：陈述者：主诉：右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛3天。现病史：患者半月前因右侧外耳瘙痒，用棉棒擦拭后发生疼痛，未在意，五六天前感觉疼痛加重，自行购买阿莫西林胶囊及牛黄解毒片等药口服，疗效欠佳，近2日感觉右耳部疼痛剧烈，夜间无法入睡，今日来我院就诊，门诊以‘中耳炎’收入院，入院以来患者精神不好，睡眠不好，饮食一般，大便干，小便正常。既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。个人史：生于原籍，无外地长期居住史。结婚史：家族史：否认家族中有遗传性病史。体格检查体温：39.8℃呼吸：26次/分脉搏：80次/分血压：110/70mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。交口县石口乡卫生院姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。耳：听力尚佳，右侧外耳有黄色脓性分泌物，耳廓牵拉痛，乳突区压痛，听力正常。鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。口腔：唇色发干，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。颈部：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸部:胸廓对称，无畸形。肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。叩诊：两肺呈清音。听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。交口县石口乡卫生院姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号听诊：心率70次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）右侧（cｍ）肋间左侧（cｍ）2.5II32.5III43IV7.0V8.5锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。腹部视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。肛门及外生殖器：未查。脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，四肢关节无肿胀畸形，关节活动不受限。神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。交口县石口乡卫生院姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号最后诊断初步诊断1、急性化脓性中耳炎1、急性化脓性中耳炎医师签名：医师签名：交口县石口乡卫生院姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号病程记录首次病程记录患者，性，岁生于原籍。主因右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛3天而入院。一、本病历特点1、年性，既往体健。2、右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛3天。3、查体：体温39.8℃呼吸26次/分脉搏80次/分血压110/70mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。右侧外耳道有黄色脓性分泌物，耳廓牵拉痛，乳突区压痛。余未见明显异常。二、初步诊断：右侧急性化脓性中耳炎诊断依据:1）、右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛3天。2）、体温39.8℃，右侧外耳道有黄色脓性分泌物，耳廓牵拉痛，乳突区压痛。三、诊断鉴别：1、外耳道炎及疖肿外耳道口及耳道内弥漫性肿胀，有渗出浆性分泌物，晚期局限成疖肿有脓，分泌物没有粘液，耳聋交口县石口乡卫生院姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号不重是其特点。按压耳屏剧痛，耳后淋巴结常肿大。2、急性鼓膜炎常并发于流行性感冒和耳带状疱疹，鼓膜充血形成大炮，有剧烈耳痛，但无穿孔及流脓现象，听力损失不重，血象白细胞不增多。四、诊疗计划：1、II级护理。2、普通饮食3、抗炎、补液等对症支持治疗。医师签名：