4.血凝项目介绍

目的和要求血凝系统项目应用临床基础知识的回顾熟悉不同项目的测试方法学、原理及临床应用了解检测系统的大体构成与意义血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血生理状态下凝血血栓抗凝出血凝血系统血液凝固简称凝血，凝血系统包括凝血和抗凝两个方面，两者间的动态平衡是正常机体维持体内血液液体流动状态和防止血液丢失的关键。凝血是由系列凝血因子（已知的13个）参与复杂的生理过程。三个阶段：第一阶段：凝血酶原激活物(凝血活酶)形成第二阶段：凝血酶形成期第三阶段：纤维蛋白形成期两个途径：内源性、外源性凝血过程内凝途径外凝途径凝血活酶形成期凝血酶形成期纤维蛋白形成期ⅫaⅪaⅢⅦaCa2+纤维蛋白原纤维蛋白交联（Ⅰ）单体（Ⅰa）纤维蛋白凝血酶原（Ⅱ）ⅨaⅧaCa2+PF3ⅩaⅤaCa2+PF3凝血酶（Ⅱa）ⅩⅢⅩⅢa因子同义名称功能作用途径I纤维蛋白原底物共同II凝血酶原酶原共同III组织因子辅因子全部IV钙离子辅因子全部V易变因子辅因子共同VI不存在VII稳定因子酶原外源VIII抗血友病因子辅因子内源IXChristmas酶原内源XStuat-Prower酶原共同XI血浆凝血活酶前加速素酶原内源XII接触因子酶原内源PK激肽释放酶原酶原内源HMWK高分子量激肽原辅因子内源血液凝血因子的特性血液凝固机制止血：由出血开始到出血停止的整个过程凝血：血浆形成纤维蛋白凝块的过程“瀑布”学说：凝血是一系列凝血因子依次相继被激活的过程，分为三个途径：内源途径：从因子XII激活到因子X激活外源途径：从因子III激活到因子X激活共同途径：从因子X激活到纤维蛋白的形成内源性凝血途径（intrinsicpathway）是指由因子Ⅻ被激活到因子Ⅸa-Ⅷa-Ca2+-PF3复合物形成的过程。外源性凝血途径(extrinsicpathway)是指从因子Ⅲ释放到因子Ⅲ-Ⅶa-Ca2+复合物形成的过程。是体内凝血的主要途径，也是发生止血血栓病理性改变的主要原因之一。共同凝血途径(commonpathway)是指从FⅩ的激活到纤维蛋白形成的过程，它是内、外源性凝血途径后的共同凝血阶段。主要包括凝血酶生成和纤维蛋白形成两个阶段。参与因子筛选试验外源Ⅲ,Ⅶ,Ca2+PT内源Ⅷ,Ⅸ,Ⅺ,Ⅻ,Ca2+APTT共同Ⅴ,Ⅹ,Ⅱ,Ⅰ,Ca2+TTⅩⅢ抗凝及纤溶系统正常抗凝及纤溶系统（一）细胞抗凝单核-巨噬细胞吞噬清除凝血过程有关物质和产物体液抗凝肝素这种抗凝作用占体内总抗凝的50%～60%血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统1．抗凝血酶III（antithrombinIII，AT-III）AT-III灭活IIa、IXa、Xa、Ⅺa、XIIa、激肽释放酶最重要的生理性抗凝系统纤维蛋白溶解系统（fibrinolysis，纤溶系统）纤维蛋白或纤维蛋白原被纤维蛋白溶解酶水解的过程主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅纤维蛋白降解机制（一）纤溶酶原激活1.内激活途径2.外激活途径3.外源激活途径（二）纤维蛋白（原）降解1.纤维蛋白原的降解2.可溶性纤维蛋白的降解3.交联性纤维蛋白的降解血凝检测原理及项目应用*血凝的检测方法*凝固法：光学法A透射光度B散射光度法粘度法（磁珠法）*发色底物法*免疫学检测法•磁珠法检测原理•交替变化的磁场使磁珠产生运动。•另有两个垂直方向的线圈，利用电磁感应的原理，检测磁珠的运动。•血浆如果不发生凝固，磁珠的运动振幅恒定。•血浆发生凝固反应时，粘度增加，磁珠运动强度衰减•磁珠运动衰减到一定程度（振幅变化50%），定为凝固终点。•通过检测磁珠运动的相对变化，计算出凝固时间。二、粘度法（磁珠法）原理：纤维蛋白原纤维蛋白粘度增大磁珠振幅衰减传感器记录下磁珠振幅衰减过程的时间（凝血时间）优点：不受黄疸、溶血、乳糜脂等浊度标本影响•磁珠法检测原理磁珠法特点1、完全消除黄疸、溶血、脂肪和混浊等干扰。2、结果精确，Fib可采用弱磁场，线性达到0.1-18g/L。3、感测磁珠的相对运动，振幅变化的50%计为凝固终点，不受原血浆粘度的影响。4、采用电磁场，不受磁场衰减因素的影响。•光学法检测原理•通过血液凝固导致吸光强度变化来判断凝固终点的方法，又分为散射比浊法和透射比浊法。•散射比浊法根据待检样品在凝固过程中散射光的变化来测定凝固终点的方法。•透射比浊法根据待检样品在凝固过程中吸光度的变化来测定凝固终点的方法。37℃37℃散乱光光源光源透過光透射光强度减少(光学法)●透射光●散射光凝固反应的进行凝固反应的进行凝固反应的进行凝固反应的进行検出部検出部凝固学方法纤维蛋白原纤维蛋白浊度增大透光度降低传感器优点：耗材相对减少（磁珠）缺点：受黄疸、溶血、乳糜脂等浊度标本影响一、光学法原理：记录下浊度变化过程的时间（凝血时间）双磁路磁珠法与光学法原理主要区别•前者是检测血浆凝固过程中磁电信号变化•后者是检测该过程中光信号的变化•免疫比浊法（透射比浊）•通过血浆中的抗原与乳胶试剂中特异性的抗体发生的凝集反应，导致测试杯内浊度发生改变，最终导致吸光度的改变，再通过700nm波长的测量，然后将吸光度的值转化为含量值。•借助抗原抗体反应系统，检测反应终点吸光度变化值；只表示含量，不反映所检物活性。•发色底物法•产色底物能够裂解出产色基团，通过显色反应，检测吸光度变化，并通吸光度值转化为百分比活性，在这一过程中显色的深浅与AT-III活性成负相关。待测物+显色剂有色溶液以溶液呈色的深浅判断其浓度•发色底物法基本原理•各检测项目的检测方法–凝固法PT,APTT,TT,FIB(PT-Based&FIB-Clauss),–FactorsII,V,VII,X,VIII,IX,XI,XII,ProteinC,ProteinS,–APC-R,LAC,PCX,HPX–发色底物法Anti-thrombin,Heparin(普通&低分子),–PLG,PlasminInhibitor,ProteinC–免疫比浊法D-Dimer,FDP,vWFAg,vWFAct,–ProteinS,HS-CRP•SF-8100检测原理凝固法（磁珠法检测）发色底物法（透射光比色检测）–波长：405nm–免疫比浊法：（透射光比浊检测）–波长：700nm（540nm）凝血检测检测方法测试原理临床应用临床意义凝血项目检查测定注意事项1．所用试管必须洁净、干燥、无划痕。2．应使用对凝血因子无激活作用的塑料制品或硅化的玻璃器皿采血。3．采血要顺利，抗凝要充分，采血后应仔细检查标本有无溶血、黄疽和凝血块，任何微小的凝块都会影响测定结果，必须重新采血。4．采血后宜在2h内完成测定，4℃冰箱内保存不应超过4h。5。孵育温度要控制在(37．0±0．5)℃，温度过高或过低都可影响测定结果。6.血液离心速度要达到3000r／min，时间为10min，尽可能除去血小板，离心后血浆血小板计数应20X109／L。凝血常规四项1、凝血酶原时间（plasmaprothrombintime,PT)通常称为凝血酶原时间（PT）2、凝血酶凝固时间（thrombinclotting,TCT)又称凝血酶时间（thrombintime,TT)3活化部分凝血活酶（activatedpartialthromboplastintime,APTT)4纤维蛋白原定量（FIB凝血四项的检测血浆凝血酶原时间（Prothrombintime,PT）反映外源性凝血筛查口服抗凝剂监测（华法令）PT临床意义意义：PT是外源凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验，是监测口服抗凝剂的首选指标。正常参考值为11~14s，当测定值超过正常对照值3s以上为异常。据报道，在口服抗凝剂的过程中，维持PT在正常对照的1-2倍最为适宜。PT延长：（1）先天性因子VII、V、X、II缺乏和低（无）纤维蛋白原血症。（2）获得性见于肝脏疾病、DIC、原发性纤溶症、VitK缺乏症。（3）血循环中有抗凝物质如肝素、FDP、狼疮抗凝物质以及抗因子II、V、VII、X的抗体存在、口服抗凝药。PT缩短：（1）先天性因子V增多症（2）长期口服避孕药、高凝状态、血栓性疾病等。血浆凝血酶原时间测定（PT）【实验原理】在受检血浆中加入足量的组织凝血活酶和钙离子,使得凝血活酶转变为凝血酶，测定血浆凝固所需的时间即为血浆凝血酶原时间(PT)。凝块所形成的时间与血浆中的外源性的凝血因子含量呈负相关性。本试验是外源性凝血系统常用的筛检试验。血浆凝血酶原时间测定(PT)IIIIVPLIIICa,PL2+Ca,PL2+XIIVIIXIIIIIXVIIIVIIVIVIIIIIXIXII全血中血浆中PT试剂纤维蛋白Fibrin外原系统测量时间缺失组织因子Ca2+静脉全血缺失枸橼酸钠正常范围11-14sec37℃XVIXIIXIIIXVIIIXVIIIVIVIIIIII磷脂XIXIII+缺失离心螯合Ca2+实验流程：50ul血浆样本育温位育温180s--测试位+100ulPT试剂启动测试-更换试剂注意修改ISI值PT结果的报告方式及参考范围①以直接测定的时间(PT)报告；s值②以PT比值(PTR)报告，ICSH规定，不再用稀释曲线或百分比(活动度)报告PTR＝待测血浆PT／健康人混合冻干血浆PT；③以国际标准化比值(INR)报告，用于指导口服抗凝剂用量的检测（华法令类）参考范围：11-14s3s以上有意义PTR:0.85-1.15INR:0.8-1.24INR=ISIISI=InternationalSensitivityIndex患者PTsec患者PTsec均值(MNPT)()国际标准化比值（INR）国际标准化比值（INR）ISI=1.0试剂ISI=2.0试剂PT正常平均12sec12secPT病人sec24sec16.9secPT病人INR(24/12)=2.0(16.9/12)=2.0当系统误差是(23/12)=1.92(15.9/12)=1.761秒时的INR(25/12)=2.08(17.9/12)=2.22INR误差范围1.92~2.081.76~2.22Ex.同一口服剂病人标本用两种试剂检测•关于用INR报告PT检测结果—INR的优势：1.INR可以直接反映最合适的抗凝剂使用剂量(1.5~3.0),增加病人的安性。2.使用INR报告PT，可纠正由不同类仪器、不同试剂所产生的结果差异和变化(INR=PTRISI)实现实验室间结果的标准化和可比性世界卫生组织（WHO）规定应用口服抗凝剂时INR的允许范围如下：临床适应症INR允许范围预防静脉血栓形成2.3-3.0非髋部外科手术前1.5—2.5髋部外科手术前2.0—3.0深静脉血栓形成2.0—3.0治疗肺梗塞2.0—4.0预防动脉血栓形成3.0—4.0人工瓣膜手术3.0—4.0•国际敏感度指数(ISI)•(ISI为氯化钙凝血活酶试剂国际敏感指数)•是表示试剂中组织凝血活酶相对活性的指数。–为使不同敏感性的组织凝血活酶在检测中能得到同样的结果所制定的共同敏感性指标•规定试剂生产厂商的产品必须标有ISI•ISI愈接近1.0，试剂愈敏感。–敏感的试剂可得到较好的准确度和精确度。建议选用接近1.0的试剂。–ISI越大，INR换算的误差也越大PT结果的临床应用肝疾患严重程度的分类严重肝炎的诊断标准DIC的诊断标准口服抗凝剂的监测外因系出血筛选手术前常规检查:延长秒数:活性%:PT比:INR:秒数和PT比:秒数和PT比活化部分凝血活酶（activatedpartialthromboplastintime,APTT)反映内源性凝血筛查APTT监测普通肝素首选指标。APTT临床意义意义：参考值：27--45sAPTT是反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况较敏感和常用筛选试验。较正常对照值延长10s以上为异常。临床应用：活化部分凝血活酶时间（APTT）是检查内源性凝血因子的一种过筛试验，APTT是监测普通肝素首选指标。APTT延长：（1）先天性因子XII、XI、IX、VIII、V、X、II缺乏和低（无）纤维蛋白原血症。（2）获得性见于肝脏疾病、Vit