跌倒的预防及护理(1)

跌倒的预防及护理普外二科2018.11目录123对象筛查跌倒风险评估跌倒的预防及护理1跌倒一、定义：跌倒：是指突发、不自主、非故意的体位改变、个体突然跌在地上或其他较低的位置。按照国际疾病分类对跌倒分类，包括以下两类：﴾1﴿从一个平面至另一个平面的跌落﴾2﴿同一平面的跌落一、对象筛查年龄大于65岁的患者。曾有跌倒史者。贫血或血压不稳定者。意识障碍、失去定向感者。肢体功能障碍者。营养不良、虚弱、头晕者。步态不稳者。视力、听力较差、缺少照顾的患者。服用利尿药、泻药、镇静安眠药、降压药的患者。65岁以上的老人，有30%的跌倒史。80岁以上的老人，有40-50%的跌倒史。65岁以上的人群外伤性住院的首要原因，也是伤害死亡的第一位.跌倒造成的后果创伤、造成生命危险延长住院时间导致合并症降低活动能力影响病人对安全的感受及心理的健康导致因害怕跌倒而降低对日常和康复活动的意愿医护工作量增加和影响心理健康1谁应该被筛查？所有的住院病人所有的老年病患1二、跌倒风险评估内部因素评估：年龄、疾病、心理认知、跌倒史、跌倒风险评估量表外部因素评估：药物、环境、设备、设施、陪护、医护人员、制度法规因素1内部因素评估一：年龄：≧65岁心理认知:1病人在无帮助时没有发生跌倒2从事危险行为的自信心增加/高估自己能力3低估自己不良后果的可能性1二、跌倒史：第一次因跌倒伤害需要住院，将增加跌倒伤害复发的风险，尤其是40岁以上的人。发生再次跌倒与年龄、视力障碍、肢体活动障碍、头晕、体位性低血压、睡眠障碍、班次、使用器械辅助有关1三、意识、智能状态6个月内有意识障碍或智能障碍病史意识障碍：模糊、谵妄、嗜睡、昏迷认知障碍：病弱、老年痴呆、精神异常定向障碍：时间、地点、人物行为异常：精神病、肝性脑病情绪异常：烦躁、激动暴躁、暴力倾向幻觉1四。感觉受损视力：失明，白内障，青光眼，糖尿病性视网膜病变，老年性视力退化听觉：听力下降，耳聋1五，步态不稳1，活动能力受损：肢体乏力，偏瘫，截瘫，足部损伤，退化性关节炎2平衡失调：醉酒，戒断综合征3共济失调：小脑病变，舞蹈病4卧床休息48小时以上，导致下肢软弱无力5使用步行辅助器具，如拐杖，助行架6步行时不能向前望：驼背7不能提起脚步：帕金森氏病；1六，疾病因素1眩晕/晕厥：高血压，脑梗塞，后循环缺血，贫血，消化道出血，阿斯综合征，低血糖，心率失常，心衰，房颤。2体位性低血压。3抽搐：痢疾、高热、惊厥。4体温大于或等于38.5摄氏度。5尿频，尿急，腹泻6中风，帕金森、痴呆、关节肌肉疾病7糖尿病患者、1七、药物因素1易引起跌倒的药物药物类别引起跌倒的原因降压药血压低、疲倦利尿剂血压低、小便次数增加降糖药头晕抗抑郁药嗜睡、疲乏、视力模糊镇静药体位性低血压、视力模糊、头晕安眠药、止痛药眩晕、嗜睡、意识不清轻泻剂抗感冒药腹泻、如厕增加嗜睡1七、药物因素药物类别引起跌倒的原因抗胆碱能药低血压、瞳孔散大、嗜睡抗组胺药嗜睡、注意力、警觉度下降抗癫痫药镇静、嗜睡、眩晕、运动失调2、多重药会导致跌倒的发生：增加副作用、交互作用3、开始用药或改变剂量是跌倒发生率较高综合因素：疲劳、独居、日常生活的依赖程度，过去12个月内的跌倒是独立预测跌倒的因素。1外部因素评估（一）环境因素1环境陌生2通道阻塞3路面湿滑或凹凸不平4房间或走廊通道照明不足5厕所，浴池边无扶手，走廊内无扶栏6医疗仪器电源线未缠好7呼叫器放置位置不当8床头柜距离病人位置太远（二）、设备、设施因素1、病床较小，过高，上床不方便，难以在床上坐稳2、轮椅或床制动不好或未及时制动3、衣裤过长过大4、鞋子过大、鞋跟过高过细、鞋底光滑5、约束带、床栏等防护措施不到位6、缺乏助行器或不合适1（三）、制度法规因素1、预防跌倒的安全管理制度制定不完善2、防跌倒的制度实施，宣传措施执行不到位1何时筛查？1入院时，转入时2病情变化时及手术当日3使用镇静，止痛，安眠，利尿，降压等药物时4跌倒时5周期性：每周1危险因素评分日期（得分）跌倒病史（包括目前入院期间和过去3个月）0=无25=有有第二个诊断：如各种综合征、眼部疾患（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等），在6个月内有精神异常、复方用药（利尿剂、导泻剂、降压药、镇静剂、镇痛剂、降糖药、散瞳剂）或其他（如果列出多于一种内科诊断）0=无15=有患者有：静脉输液、肝素帽、监测器0=无20=有1危险因素评分日期（得分）使用移动的辅助器材：1、没有、卧床、护士协助2、拐杖、伞、助行器3、扶家具0=卧床休息15=使用拐杖、手杖、助行器30=扶靠家具行走步态：1、正常、卧床、轮椅2、虚弱不稳3、残疾、缺陷0=正常，卧床休息不能活动10=双下肢乏力20=残疾或功能障碍心理、精神状态：1、认知自己的活动能力2、高估、忘记自己活动的限制性；模糊、定向力障碍、幻觉、烦躁；感觉障碍（如失明、头晕、耳聋）0=正常，能量力而行15=认知障碍1Morse跌倒危险因素评估评分说明：Morse跌倒风险评估量表是评估患者是否存在危险因素，0-24分为无风险，25-44分为低风险，≥45分为高风险。跌倒伤害跌倒伤害指患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡。跌倒对患者造成的影响，根据美国美国国家护理质量指标数据库（NDNQI）做出的分级定义如下：1.无：没有伤害。2.严重度1级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合之皮肤小撕裂伤等。3.严重度2级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等。4.严重度3级（重度）：需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。5.死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。1三、跌倒预防如何防？1、床头警示标识、列入交班内容2、提高危机意识3、满足患者基本需要4、环境、设施安全5、合理使用约束6、评估药物的效果及副作用1三、跌倒预防（一）、提高危机意识1、入院时向病人及家人介绍病室环境及安全设施。2、教导病人、陪护使用呼叫铃。3、发放跌倒告知书。4、教育患者、陪护预防跌倒的方法及注意事项。5、患者卧床勿跨越床栏或由床尾下床。1三、跌倒预防（一）、提高危机意识1、告知患者有护士、陪护协助下方可下床活动。2、患者久卧床后，指导患者遵守起床三步曲，即醒来后先躺5分钟，再坐5分钟，下地后先站5分钟，然后再走。宣传四防知识，即防摔、防碰、防绊、防颠。3、请家人带来病人惯用物品如眼镜、鞋、助听器、助行器及经常使用的物件等放在触手可及的位置1三、跌倒预防（一）、提高危机意识1、关注特殊人群：无人照顾的病人或照顾不周。2、关注特殊时段：有治疗时、下午和下半夜。3、关注特殊活动：起身、行走。1三、跌倒预防（二）、满足患者基本需要1、患者经常需用物品放置妥当。2、及时发现病人的需要并给予协助进食、喝水取日用品协助病人取舒适体位协助病人上、下床如厕协助有需要的病人进行日常活动1三、跌倒预防（三）、设施、环境安全环境1、照明充足、地面干爽，通道没有障碍物2、楼梯、浴室、洗手间、应有稳实的扶手方便进出3、使用适当的助行器及教导正确的使用方法1设施：1、锁好床轮、将床调到最低位置。2、使用平车、轮椅外出检查的患者，应加安全带及上床栏。3、步态不稳的患者外出检查必须由家属及护送人员陪同。1三、跌倒预防（四）、合理使用约束必要时经患者及家属同意使用约束工具加强陪护1三、跌倒预防（五）、评估药物的效果及副作用告知患者药物的副作用，提醒患者服药后尽量卧床休息、防止跌倒观察病人现用药物的效果及副作用，必要时报告医生预防跌倒十知道1行动不便、虚弱无法自我照顾、视力下降的病人，请家属在旁陪伴，协助活动。2下床时请慢慢起身，特别是您在服用某些特殊药物时，如降压药、安眠药等。3当您需要协助时，请按呼叫铃，护士会来到您身边。4保持地面干燥。如地面弄湿，及时请护士处理。5将您的物品收纳于柜中，保持走到通畅。6卧床时请拉起床栏，特别是病人躁动不安、意识不清时。7请穿上合适尺码的衣裤，以免绊倒。8将您的生活用品放在您容易取到的地方。9病房保持灯光明亮，使您行动更方便。10上厕所时，如您有需要，请按呼叫铃。1四、跌倒后的处理跌倒后的应急预案1、立即到场，检查，同时通知医生。2、判断神志，受伤部位，程度，全身状况等，初步判断跌倒原因。3、协助医生，遵嘱完成各项检查。4、对疑有骨折或肌肉，韧带损伤的患者，根据跌伤部位和伤情采取相应措施。5、加强巡视，及时观察病情变化及治疗效果，烦躁者给予适当约束。6、准确，及时书写护理记录。7、分析原因，宣教指导，上报。1总结跌倒对于老年人是一个非常重要的健康问题，发病率很高，并且会带来一系列临床问题，甚至致死。老年人跌倒的发生，并不像一般人认为的是一种意外，而是存在潜在的危险。老年人跌倒完全是可以预防和控制的，临床要重视易于跌倒老年人的筛查。跌倒需要采取综合性干预措施.谢谢大家！