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一、女性生殖系统解剖1.内生殖器官：阴道：阴道粘膜为复层鳞状上皮，无腺体。后穹隆顶端与子宫直肠陷凹贴近，后者是腹腔最低部分。子宫：维持子宫正常位置的是子宫四对韧带及盆底肌肉的支柱作用。卵巢：是一对扁椭圆形的性腺。表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖称生发上皮。输卵管：通入子宫壁内的部分为间质部；2.外生殖器官：阴阜指耻骨联合前面隆起的脂肪垫。大阴唇皮下组织松弛，脂肪中有丰富的静脉、神经及淋巴管，外伤时易形成血肿，疼痛较甚。小阴唇阴蒂阴道前庭：前庭大腺又称巴多林腺，开口于前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内。尿道口后壁上有一对并列腺体，称尿道旁腺或斯氏腺。3血管、淋巴及神经：血管:子宫、输卵管血供均源于子宫动脉＋卵巢动脉；子宫动脉和阴道动脉均来自髂内动脉前干分支；阴道内动脉来自髂内动脉前干终支；卵巢动脉自腹主动脉分出，左侧还可来自左肾动脉。淋巴：宫颈淋巴主要沿宫旁、闭孔、髂内、髂外及髂总淋巴结，然后可回流至腹主动脉旁和（或）骶前淋巴结。（而不是汇入腹股沟深淋巴结）。外阴淋巴回流至腹股沟浅淋巴结，然后可至腹股沟深淋巴结、汇入闭孔、髂内淋巴结。（外生殖器有感染、肿瘤时，往往沿各该部回流的淋巴管传播，导致相应淋巴结肿大，不能直接传播到腰淋巴结、然后注入胸乳糜池。）神经：1.外生殖器的神经支配由阴部神经支配1）骶丛分支：Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ2）含有感觉和运动神经纤维2.内生殖器的神经支配由交感与副交感神经支配4.骨盆骨盆底:加强盆底托力的肌肉是肛提肌。会阴侧切时会切到的盆底肌肉有：会阴深横肌，球海绵体肌，耻骨尾骨肌。外层1.球海绵体肌2.坐骨海绵体肌3.会阴浅横肌4.肛门外括约肌中层：会阴深横肌及尿道括约肌内层：既盆膈。肛提肌（耻尾肌、髂骨肌、坐骨肌）5.邻近器官尿道膀胱输尿管：行妇科手术时，处理卵巢固有韧带、圆韧带不易损伤输尿管，最易损伤输尿管的部位是主韧带，其余还有骨盆漏斗韧带，子宫动脉，宫骶韧带。直肠阑尾二、女性生殖系统生理1.卵巢的功能和周期变化功能：产生卵子并排卵和分泌女性激素变化：卵泡发育、排卵、黄体形成及退化2成熟卵泡分层颗粒细胞合成和分泌粘多糖，在卵子（而不是卵泡）周围形成一透明环形区，称透明带，位于放射冠（直接围绕卵细胞的一层颗粒细胞，呈放射状排列而得名）和卵细胞之间。3.分泌激素及其周期性变化雌激素：在卵泡早期分泌量少，其后逐渐增高，排卵前达高峰以后降低，黄体期再度升高。孕激素：在卵泡早期血含量甚微，排卵后分泌量显著增加，7－8天后逐渐下降。雄激素：排卵前循环中雄激素升高。4月经周期对于正常月经周期（28天），月经第21天，血E2、孕酮均升高，卵巢黄体形成，子宫内膜分泌晚期，宫颈粘液椭圆体，BBT出现高温相。按内膜变化：增殖期（早、中、晚）、分泌期（早、中、晚）、月经期5.黏膜的周期性变化阴道黏膜：检查阴道脱落细胞以估计激素水平时，最合适的取材部位是阴道上1/3侧壁（阴道上段侧壁）。宫颈粘液：呈羊齿状结晶，直接受雌激素影响（可反映出雌激素水平），对于正常月经周期的妇女在第13－14天出现；排卵期的宫颈粘液拉丝度大三、妊娠生理1底蜕膜：底蜕膜表面覆盖来自固定绒毛的滋养层细胞共同形成绒毛间隙的底，称蜕膜板从此板向绒毛膜伸出蜕膜间隔，不超过胎盘厚度的2/3将胎盘母体面分成肉眼可见20个母体叶2胎儿附属物：胎盘、胎膜、脐带、羊水3胎盘的功能：代谢功能、代谢功能、合成功能、免疫功能4胎盘产生的激素：人绒毛膜促性腺激素、人胎盘生乳素、雌激素、孕激素人绒毛膜促性腺激素合体滋养细胞合成的糖蛋白激素受精后第6日开始分泌微量HCG，成为诊断早孕的最敏感方法着床后在母血中检测出HCG妊娠8～10周血清浓度达高峰为50～100KU/L，持续10日迅速下降妊娠中晚期血清浓度仅为峰值的10%分娩后于产后2周内消失功能：维持月经黄体寿命，成为妊娠黄体增加甾体激素分泌维持妊娠促进雄激素芳香化转化为雌激素能刺激孕酮的形成抑制植物凝集素对淋巴细胞刺激作用，HCG能吸附于滋养细胞表面以免胚胎滋养层被母体淋巴细攻击刺激胎儿睾丸分泌睾酮，促进男性性分化5.子宫的变化1子宫：宫体逐渐增大变软,主要肌细胞肥大宫腔容量增加1000倍子宫重量增加20倍宫底于妊娠后期增长最快，子宫下段次之，宫颈最少妊娠12～14周起，子宫出现不规律，无痛性收缩，称BraxtonHicks收缩2、子宫内膜蜕膜变受精卵着床后，子宫内膜迅速蜕膜变底蜕膜（Deciduabasalis）包蜕膜（Deciduacapsularis）真蜕膜（Deciduavera）3.子宫峡部非孕时长约1cm,妊娠后变软妊娠10周明显变软妊娠12周后，子宫峡部拉长变薄，扩展成宫腔一部分临产后伸展至7～10cm,成为产道一部分，此时称为子宫下段6.循环系统的变化心心脏脏的的变变化化心尖搏动左移1～2cm心浊音界稍扩大心尖区Ⅰ～Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音心脏容量至妊娠末期增加10%心率于孕晚期休息时每分钟增加10～15次心电图因心脏左移出现电轴左偏约15°7.血液系统的变化妊妊娠娠期期血血容容量量变变化化循环血容量于妊娠6～8周开始增加妊娠32～34周达高峰，增加40%～45%，维持此水平直至分娩出现血液稀释血浆平均增加1000ml红细胞平均增加450ml妊妊娠娠期期心心排排出出量量变变化化妊娠10周逐渐增加妊娠32～34周达高峰左侧卧位较未孕时约增加30%每次心排出量平均约为80ml,持续至分娩临产后在第二产程心排出量显著增加妊妊娠娠期期血血压压变变化化妊娠早期及中期血压偏低妊娠晚期血压轻度升高收缩压无变化舒张压轻度降低脉压稍增大坐位稍高于仰卧位妊妊娠娠期期静静脉脉压压变变化化妊娠对上肢静脉压无影响股静脉压自妊娠20周升高侧卧位解除子宫压迫，改善静脉回流下肢、外阴及直肠静脉压增高孕妇易发生下肢、外阴静脉曲张和痔孕妇长时间仰卧位引起回心血量减少，容易仰卧位低血压综合征妊妊娠娠期期血血细细胞胞变变化化白细胞妊娠7～8周开始轻度增加妊娠30周达高峰主要为中性粒细胞增多单核细胞和嗜酸粒细胞无改变红细胞红细胞计数3.6×1012/L血红蛋白值约为110g/L血细胞比容0.31～0.34孕妇储备铁0.5g，易缺铁妊娠中、晚期开始补充铁剂妊妊娠娠期期凝凝血血因因子子变变化化妊娠期血液处于高凝状态凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加凝血因子Ⅺ、ⅩⅢ降低血小板数无明显改变妊娠晚期凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间轻度缩短凝血时间无明显改变四妊娠诊断及孕期保健胎方位的判定：1浮球感为头，宽而软为臀。臀位耻骨联合上为臀，头位耻骨联合上为头；头位胎心在脐左（右）下，臀位胎心在脐左（右）上；判断臀位：胎儿骶骨和背部同侧，胎背听胎心清楚，听胎心在左侧，背在母体左侧，则骶骨在母体左侧，为LSA；反之则反。判断头位：枕骨和背部同侧，胎背听胎心清楚，听胎心在左侧，背在左侧，枕骨在左侧，提示LOA；反之则反。横位，头在腹部一侧，或脐左（右）侧，胎心在脐下；2小囟门代表枕骨所在，它和骨盆的关系就是枕骨和骨盆的关系；例如小囟门在骨盆的左前方，为LOA；大囟门和小囟门相反，如果大囟门在骨盆的左前方，小囟门就在骨盆的右后方，即为ROP；3肩先露：胎儿手脱出，右手和右手握，以肩胛骨为指示点，在耻骨后为肩前，在骶骨前为肩后。五孕期营养一个小题六正常分娩和异常分娩一两个选择七流产、早产、过期妊娠流产是指妊娠＜28周，胎儿体重＜1000g而终止者；早期先兆流产最早出现的症状是少量阴道出血；先兆流产：阴道出血量少，腹痛，宫口闭，子宫大小与停经月份相符，或略小。处理：卧床休息；早孕期黄体功能不全所致先兆流产，用黄体酮治疗；不全流产：停经，有组织物排出史，大量出血，休克，宫口松，有组织物堵塞，子宫大小明显小于孕周；妊娠数周，阵发性下腹痛，阴道出血多，并引起失血性休克，首先应考虑不全流产；宫内妊娠8－12周，容易发生不全流产，最主要的原因是胎盘绒毛与脱膜层联系牢固；不全流产易发生出血性休克；不全流产需急诊刮宫；难免流产：停经，腹痛，阴道出血多，子宫大小与停经月份相符或略小，宫口松或者宫口有组织物堵塞，宫颈无举痛，一般多由先兆流产发展而来，首选的治疗原则是立即刮宫；稽留流产：胚胎或胎儿在宫内死亡仍未自然排出；表现为停经，少量阴道出血，宫颈内口未开，子宫增大明显小于停经月份，尿HCG可以（－）；易发生凝血机制障碍（播散性血管内凝血）；应查纤维蛋白原；完全流产：阴道排出组织物后，宫体接近正常大小，宫口闭；习惯性流产：是指自然流产连续三次或三次以上；习惯性晚期流产最常见的原因是子宫颈内口松弛，应在妊娠14－16周行子宫内口缝扎术；感染性流产：出血不多时，应该先抗感染治疗，然后再刮宫(不能同时，因为感染会扩散)；出血多时，应卵圆钳轻取胚胎，术后应用抗生素，感染控制后再彻底清宫。早产妊娠于28周至37周间终止为早产治疗：1.胎儿存活，无明显畸形，无绒毛膜羊膜炎及胎窘，无严重妊娠合并症及并发症，宫口开大2cm以下，应设法延长孕周，防止早产2.早产不可避免时，设法提高早产儿的存活率治疗原则：卧床休息、药物治疗、早产分娩处理八、妊娠高血压妊娠高血压综合征基本病理生理变化中最重要的是：全身小动脉痉挛；因此子宫肌层内螺旋小动脉扩张不是妊高征的病理变化分类与临床表现妊娠期高血压：BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，产后12周内恢复正常，尿蛋白(-),可伴上腹不适或血小板减少。产后方可确诊子痫前期：轻度BP≥140/90mmHg，妊娠20周后出现，尿蛋白(+)或≥0.3g/24h，可伴上腹不适、头痛等重度BP≥160/110mmHg，尿蛋白(+++)或5g/24h，持续头痛或其它脑神经或视觉障碍，持续上腹不适子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释慢性高血压并发子痫前期：高血压妇女孕20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h，或尿蛋白、血压进一步升高，或血小板减少妊娠合并慢性高血压：妊娠前或20周前发现血压升高，妊娠期无加重，或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后九、异位妊娠十、早剥与前置胎盘早剥：妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离并发症：1.底蜕膜出血，血肿2.子宫胎盘卒中3.凝血功能障碍:DIC十一、妊娠合并疾病(1)心脏病：心血管变化：妊娠前有心力衰竭或风湿热的病史心功能异常的症状紫绀、杵状指，持续颈静脉怒张心脏杂音心电图—严重的心律失常超声心动—显著的心界扩大，心脏结构异常风心病类型二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全孕期咨询明确心脏病的类型、严重程度、心功能状态，确定能否妊娠。允许妊娠者：从孕早期开始定期产前检查（易发心衰的三个时期须重点监护）。终止：1.孕12周前，人工流产2.妊娠12周以上，钳刮术或中期引产3.顽固性心衰，剖宫取胎术4.已发生心衰，须在心衰控制后再终止妊娠心衰治疗原则强心洋地黄－孕妇耐受性差，注意毒性反应利尿呋塞米扩血管硝酸甘油减少烦躁不安和呼吸困难：吗啡，取半卧位，吸氧产科处理：适时终止妊娠（2）肝炎垂直传播（乙肝较高）：宫内经胎盘、产时、产后（母乳、唾液）（3）糖尿病糖尿病对妊娠的影响1.孕早期自然流产发生率增加，达15%－30%。2.糖尿病患者易并发妊娠期高血压疾病。较非糖尿病孕妇高3－5倍。3.糖尿病孕妇极易发生泌尿生殖系统感染。4.羊水过多发病率较非糖尿病孕妇增加10倍。5.因胎儿发育较大，常导致胎儿性难产及软产道损伤。手术产率增加。6.胰岛素缺乏，葡萄糖利用不足，能量不够，使子宫收缩乏力，易发生产程延长，产后出血（postpartumhemorrhage）。7.易发生糖尿病酮症酸中毒糖尿病对妊娠的影响Fetaleffects1.巨大儿2.FGR(fetalgrowthrestriction)3.早产4.胎儿畸形：早孕期高血糖环境、酮症、低血糖、药物neonataleffects1.新生儿呼吸窘迫综合症NRD发生率增加。胎儿高胰岛素血症，拮抗糖皮质激素的作用，胎肺成熟延迟。2.新生儿低血糖脱离母体高血糖环境，高胰岛素血症仍存在。3.低血钙&低血镁4.其他:高胆红素血症、红细胞增多症十二、出血和栓塞出