甲亢病例分析

北京大学人民医院老年科病例分享疾病介绍内容诊断思考治疗回顾病例小结疾病介绍内容诊断思考治疗回顾病例小结一般情况胡桂香，女性，75岁分别于2011-9-20和2011-12-6于我科住院症状、体征活动后喘息厌食,进食后呕吐怕热，乏力心悸，头晕双下肢水肿喘息貌精神差甲状腺不大，未及结节，无杂音双肺散在少量湿啰音心律齐，心界不大，心率103次/分，无杂音双下肢轻度水肿辅助检查-一般检查•血常规：WBC1.85Х109/L，HB107.1g/L，PLT85.1Х109/L↓•生化：ALT53U/L，AST63U/L↑，ALB27.44G/L↓，TP47.6G/L，LDL1.04mmol/L•BNP：1028pg/ml↑辅助检查-一般检查•胸部CT：双肺少许间质病变，散在少许感染；双侧胸腔积液。•超声心动图•Holter结果2011-10-8胸部CT问题病人此时的诊断考虑？疾病介绍内容诊断思考治疗回顾病例小结思考一全血细胞减少非造血系统疾病慢性肝病、脾亢肿瘤、感染等内分泌疾病：甲亢、结缔组织疾病、药物因素造血系统疾病良性、难治性和恶性血液病其他：CD59（-）辅助检查-血液相关辅助检查-内分泌相关•甲功：FT4154.80pmol/l↑（6倍）,FT330.8pmol/l↑（5倍）,T3800ng/dl↑（4.5倍）,T430.0ug/dl↑（2.5倍），TSH0.0002↓•甲状腺自身抗体：TRAb（-），aTPO↑22倍•aTG↑（4.5倍）•甲状腺超声（2011-9-22）：甲状腺弥漫性病变并血供丰富，双叶甲状腺多发实性及囊实性结节。•甲状腺核素显像（2011-9-23）：甲状腺稍肿大，伴总体摄锝功能明显增强。甲状腺显像时间明显缩短。甲亢？思考二•活动后喘息•双肺少量湿罗音，双下肢水肿•BNP升高•超声示左房扩大•胸部CT示双肺感染，双侧胸腔积液心功能不全？病例特点•老年女性•活动后喘息，厌食、呕吐2个月•心率快，右心衰体征•甲功T3、T4升高，TSH明显降低（甲状腺功能亢进）•全血细胞减少，骨穿未见血液疾病倾向心率快，双肺可闻及湿罗音怕热、心悸、乏力全血细胞减少，甲功异常左房扩大厌食、呕吐活动后喘息、双下肢水肿诊断甲亢诊断原发性甲状腺功能亢进症,Graves’病甲状腺毒症心脏病充血性心力衰竭全血细胞减少肝功能损害肺炎、胸腔积液低蛋白血症疾病介绍内容诊断思考治疗回顾病例小结治疗•一般治疗：抗炎，抗心衰，营养支持，对症•药物治疗：控制心率：倍他乐克抗甲亢：丙基硫氧嘧啶、同位素131I（协和医院）升白细胞：吉粒芬、升白胺、利可君治疗前后血象变化日期WBCHBPLT丙基硫氧吡啶131I9.221.85107.085.19.253.86103.053.21009.2814.86101.381.315010.74.71106.083.820010.103.0299.383.715010.2528.0494.398.812511.74.40108.7118.1第一次出院出院后12-62.86102.370.05012-313.46107.396.01-93.83119.4130.9第二次出院治疗前后甲功变化日期FT3FT4TSH治疗9.22154.830.80.005丙基硫氧嘧啶10.1432.7814.610.01011.727.3723.20.008第一次出院12-640.2913.80.011131I和丙基硫氧嘧啶12-1910.736.290.0011-921.9513.920.003第二次出院治疗前后检查比较•超声心动图•Holter日期床旁超声心动图2011-9-21左房扩大，肺动脉收缩压增高44mmHg（轻度）2011-12-6双房扩大，肺动脉收缩压36mmHg日期2011-9-22窦律，平均心率102次/分，最小心率92次/分，最大心率131次/分2011-12-13窦律，平均心率70次/分，最小心率53次/分，最大心率92次/分疾病介绍内容诊断思考治疗回顾病例小结淡漠型甲亢又称隐蔽型、无力型甲亢老年甲亢20%起病隐匿，病情较重症状不明显误诊漏诊典型甲亢与淡漠型甲亢临床表现典型甲亢•神经过敏、烦躁失眠•心悸，心动过速、心律失常•乏力、怕热、多汗、体重减轻•食欲亢进、大便次数增多或腹泻淡漠型甲亢•心血管系统：心律失常、心衰•消化系统：恶心、呕吐、厌食、消瘦等•神经系统：活动迟钝、精神病样表现•肌病•震颤多见•常并存高血压、糖尿病、骨质疏松等淡漠型甲亢发病机制儿茶酚胺↑甲状腺素脑代谢↑脑细胞缺氧心血管、胃肠道末梢反应↓代谢↑甲亢致全血细胞减少机制WBC总数下降消耗+营养不良→贫血BPT寿命缩短→BPT下降甲亢甲亢药物治疗—70年上下求索1835年爱尔兰医生RobertJamelGraves首次描述抗甲状腺药物出现1941年，治愈率50%1973年JAMA文章，治愈率30%，饮食加碘1987年AnnInternMed文章，治愈率50.7%药物副作用：粒细胞缺乏，肝损害→放射性碘放射性碘发现于1934年，1942年临床治疗甲亢↓射线破坏甲状腺50年临床积累↓疗效确切，快捷，简便↓美国甲状腺学会推荐：131I甲亢治疗首选副作用：终身服药治疗甲减在美国，近70%的甲亢患者采用131I治疗，下列首先考虑：•患者计划在4～6个月后妊娠；•患者存在增加手术风险的合并症；•患者有手术史或颈部外照射史；•缺乏经验丰富的甲状腺外科医生；•患者存在使用ATD禁忌症。阮茂美，陈立波.世界临床药物.2011;32(9):564-570甲巯咪唑/丙硫氧嘧啶甲巯咪唑≈10倍丙硫氧嘧啶，维持时间较长，毒性反应少美国内分泌学会建议优先甲巯咪唑除外：过敏，妊娠，甲亢极严重者妊娠：前3月丙硫氧嘧啶，随后甲巯咪唑疗程：大多数至少2年停药：最小维持剂量+甲状腺功能正常6月以上ATD具有60余年历史，下列首先考虑药物治疗：女性、病情轻度、甲状腺轻度肿大、TRAb阴性或滴度低下的甲亢患者。下列可以考虑药物治疗：老年或存在增加手术风险的合并症或生存期有限的患者；无法遵守辐射安全规定的患者；有手术或颈部外照射史的患者；缺乏经验丰富的甲状腺外科医生；有中、重度活动性GO患者。阮茂美，陈立波.世界临床药物.2011;32(9):564-570重新审视抗甲状腺药物1997年Thyroid文章：甲状腺较小，age40岁，促甲状腺素受体抗体TRAb滴度较低，药物缓解率80%2003年EndocrineJournal文章：亚洲人群较小维持量对预测药物治疗后是否复发有意义2010年Thyroid文章：甲巯咪唑停药2年缓解率50-85%复发危险：复发史，治疗后甲状腺未明显缩小，停药前TSAb阳性，TSH仍被抑制抗甲状腺药物副作用最严重：粒细胞缺乏，发生率0.4%常最初数月特异治疗：粒细胞集落刺激因子G-CSF肝损害:严重肝损害发生率低甲巯咪唑主要是胆汁淤积性黄疸北京大学人民医院老年科Thankyou！