水痘患儿的护理查房

主查者：XXX职称：副主任护师时间：2020年3月26日2、熟悉水痘的流行病学特点3、掌握水痘的临床表现和治疗1、掌握水痘病人的概念查房目标4、掌握水痘病人的护理问题和护理措施重点分析内容1、水痘的传播途径3、水痘的护理措施2、水痘的临床表现1概述病因与发病机制2流行病学3临床表现4治疗原则5护理措施目录CONTENTS一、概述病因与发病机制水痘是由带状疱疹病毒（VZV）引起的经呼吸道和直接接触传播的急性病毒性传染病。原发感染为水痘，潜伏再发则表现为带状疱疹。其临床特征是全身症状轻微，发热，分批出现全身性皮疹，皮疹顺序：斑丘疹——疱疹——脓疱——结痂。水痘90%或以上为显性感染。水痘带状疱疹病毒属疱疹病毒亚科，该病毒只有一个血清型，人为唯一宿主，在外界抵抗力弱，不耐热、不耐酸，能被乙醛等灭活，不能在痂皮中存活。二、流行病学传染源水痘患者为主要传染源。自水痘出疹前1~2天至结痂后7天时，均有传染性。传播途径主要通过飞沫和直接接触传播。在近距离、短时间内液可通过健康人简介传播。易感人群普遍易感，但学龄前儿童发病最多。6个月以内的婴儿由于获得母体抗体，发病较少，妊娠期间患水痘可感染胎儿。病后可获持久免疫，但可发生带状疱疹。流行特征本病全年均可发生，冬春季多见。易感儿接触病患后约90%发病。故幼儿园、小学等幼儿机体机构易引起流行。三、临床表现典型水痘潜伏期：为14~16天，前驱期1~2天。前驱期：幼儿有低热，全身不适的同时，即有皮疹出现；年长儿开始有发热、头痛、全身不适和上呼吸道感染症状，持续1~2天。此期偶见前驱皮疹。皮疹期：皮疹首先见于患儿躯干和头部（向心分布），后至脸、肩、四肢。以红斑疹、丘疹、疱疹、脓疱、结痂顺序演变。疱疹为3~5mm大小，呈椭圆形，周围有红晕，疱疹表浅而壁薄易破，疱疹液透明，经数小时后液体变浑浊，皮疹处有明显瘙痒，愈后多不留疤痕。水痘皮疹是分批、连续出现，每批历时1~6天，同一部位可见斑丘疹、疱疹、脓疱及结痂同时存在。部分患儿皮疹也可出现于粘膜，如口腔、软腭、结膜及咽部，易破裂形成白色表浅溃疡、疼痛，不破溃后形成的溃疡，不结痂。1~2天后，疱疹从中心干枯和结痂，红晕消失并结痂，痂可持续一周，激发感染时可持续数周，痂皮脱落后皮肤完全恢复，一般不留瘢痕。水痘为自限性疾病，10日左右痊愈。但成人、免疫缺陷的小儿和新生儿患水痘时症状严重，易形成播散形水痘，其皮疹易融合成大疱型或因DIC导致疱疹内出血者，称为出血型，也可因继发感染形成的坏疽型等。患者可有高热，毒血症症状严重，常有继发感染等并发症。重症水痘发生条件：白血病、淋巴瘤等恶性疾病；免疫功能受损病儿。表现：高热，出疹后一周体温40~41℃，伴全身中毒症状；皮疹融合，形成大疱型皮疹，或出血性皮疹，呈离心性分布，常伴有血小板减少而发生爆发性紫癜。先天性水痘母亲妊娠期患水痘可累及胎儿。与母亲妊娠时间有关：（1）若在妊娠的头四个月，则可能发生先天性水痘综合征。表现：出生体重低、瘢痕性皮肤病变、肢体萎缩、视神经萎缩、白内障、智力低下等。（2）在产前四天以内，新生儿常于生后4~5天发病，易形成播散性水痘，病死率25%~30%。（3）新生儿水痘的皮疹有时酷似带状疱疹的皮疹。四、治疗原则（一）一般治疗1、隔离（卧床，补足水分和营养）2、加强皮肤护理，防止感染3、抗病毒（阿糖腺苷、阿昔洛韦）（二）防治并发症1、疱疹继发细菌感染：使用敏感抗生素2、水痘肺炎：选用敏感抗生素3、水痘脑炎：脱水（脑水肿）水痘禁用激素，若结痂后并发肺炎或脑炎，可酌情使用。病史资料姓名：XXX性别：男年龄：13岁1个月住院号：9009xxx入院日期：2020-03-0416:08诊断：1.水痘；2.血小板减少症；3.鼻出血；4.变应性鼻炎。主诉：头皮、颜面及躯干部疱疹伴发热2天。现病史：患儿接触患“带状疱疹”的外公（半月）后于2天前出现皮疹，开始出现于头皮，之后逐渐蔓延至颜面及背部，前胸及四肢未见明显疱疹，疱疹泡液清亮，部分破溃，无结痂；伴有发热，体温波动在39℃（耳温）左右，最高体温39.2℃，予口服退热药物后体温可降低，但数小时后体温易复升；病程中患儿发热时有头晕，无头痛，无惊跳，无咳嗽，无惊厥，无嗜睡，无呕吐，无皮肤瘀点、瘀斑，无腹泻，无鼻衄，无血尿，无血便及黑便。病后（2020.3.3）患儿家长至绍兴市上虞区中医院门诊就诊，予查血常规提示“血小板14*10^9”，诊断“发热、皮疹”，予外用“炉甘石洗剂”等处理，今于该院门诊复诊，复查血常规提示“血小板15*10^9”，凝血功能未见明显异常；建议转我院进一步诊治，遂来我院门诊就诊，门诊诊断“水痘、血小板减少症”，门诊拟上述诊断收住入院。发病以来，患儿神志清，精神可，胃纳可，大小便如常。病史资料既往疾病史和治疗史：患儿平素体质一般，易感冒；有鼻出血情况，曾多次至当地医院门诊查血常规提示血小板偏低（家长口述，具体不详），后复查有升至正常，凝血功能未见异常，骨髓穿刺未成功，否认“心脑血管、肝肾及内分泌系统”等重大脏器疾病史。传染病史：半月前有接触患“带状疱疹”的外公，否认肝炎、结核等传染病史和接触史。食物过敏史：有“芒果”过敏史，否认其他食物过敏史。药物过敏史：否认青霉素、头孢类药物等药物过敏史。手术外伤史：否认手术外伤史。输血及血制品使用史：否认输血及血制品使用史病史资料出生史：系G1P1，足月顺产，出生体重：3.3Kg，无产伤、无窒息，Apgar评分不详。喂养史：出生后母乳喂养至8月，之后人工喂养，现普食，无明显挑食、偏食。母孕史：孕期无毒物及放射线接触，特殊药物使用史。生长发育史：2月会抬头，4月会翻身，8个月会爬，1岁余会走，现生长发育同正常同龄儿。预防接种史：按当地规定要求预防接种，水痘疫苗接种情况不详，否认接种后不良反应。生活习惯史：无不良生活习惯。无疫区居住史，无病禽、死禽接触史。家族史：父母亲身体健康，否认近亲结婚，否认两系三代内遗传性疾病史。入院查体T:38.7℃，P:102次/分，R:24次/分，BP:126/76mmHg；神志清，精神可，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，皮肤弹性可，浅表淋巴结未及，头皮、颜面部、背部、会阴及大腿部可见散在的红色斑丘、丘疹、水疱疹，疱壁薄，部分疱液浑浊，部分已破溃，未结痂，以颜面部及背部为主，无出血点及出血性疱疹；咽充血，口腔黏膜可见少许溃疡，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音；心率102次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音，腹软，未触及包块，肝脾肋下未及，四肢肌力、肌张力正常，颈软，克氏征、布氏征及双侧巴氏征均阴性。入院前辅助检查2020.03.03绍兴市上虞区中医院门诊血常规+CRP：WBC6.59×10^9/L，NET68.6%，LYM22.3%，HGB155g/l，Plt14×10^9/L，CRP0.5mg/L。2020.03.04绍兴市上虞区中医院门诊血常规：WBC6.44×10^9/L，NET66.2%，LYM23.6%，HGB158g/l，Plt15×10^9/L。2020.03.04绍兴市上虞区中医院门诊凝血功能:PT13.7秒,INR1.15,APTT35.0秒,FIB365mg/dl,D-D0.91mg/L。2020.03.04绍兴市上虞区中医院门诊胸部CT:左肺上叶舌段少许感染。支持系统患儿平素体质一般，易感冒；有鼻出血情况，曾多次至当地医院门诊查血常规提示血小板偏低（家长口述，具体不详），后复查有升至正常，凝血功能未见异常，骨髓穿刺未成功。家属否认14天内去过疫区及温州、台州，否认与去过疫区及温州、台州人员有密切接触。母亲陪护，家属支持系统良好。患儿跌倒坠床评分2分，为低危患儿，指导家属正确使用床栏。防止地面湿滑，穿长短合适衣着及大小适宜、底部防滑的鞋子，加强监护，注意安全。患儿BradenQscale评分27分。患儿呕吐窒息评分11分，为低危患儿，已告知家长须预防吸入窒息，嘱家属保持患儿呼吸道通畅，少量多餐。患儿烫伤评分7分，为低危患儿，告知家长预防烫伤，嘱家属热水瓶固定放置于床头柜内，使用加盖容器存放开水，加强对患儿的监护，加强巡视。根据数字评分表。患儿疼痛评分为0分。诊治经过入院第一天03.0416:20入院后予完善相关检查如三大常规、生化、咽拭子培养、EB病毒抗体、水痘带状疱疹病毒抗体，心电图、腹部超声等检查。予一级护理、软食、阿昔洛韦针q8h及复合辅酶针静滴，利可君片口服及炉甘石洗剂外用治疗。18点13分接检验科危急值报告电话，血常规检查：血小板计数10*10^9/L，医嘱予告病危，心电监护q1h，监测血压q8h，人免疫球蛋白静滴，卧床休息，20:39患儿出现鼻衄，左侧鼻腔明显，量约20ml，立即予棉球按压，予冰袋冷敷额头，医嘱予达芬霖喷鼻后棉球填塞止血，处理后出血速度较前减缓，仍有少量鼻出血，22:00医嘱予1:10000肾上腺素注射液棉球填塞止血，鼻翼侧继续压迫止血。患儿瘙痒明显，医嘱加用氧化锌软膏外用。耳鼻喉科会诊后意见如下：患儿左侧鼻腔棉球填塞，目前已无活动性出血，初诊：1.鼻出血2.水痘3.血小板减少症，建议：1.建议输血小板治疗；2.如有活动性出血，肾上腺素棉球填塞。体温一直在38.0℃以上，最高39.1℃，予对乙酰氨基酚片口服体温不能降至正常。心电监护下生命体征平稳。诊治经过入院第二天03.05患儿精神软，全身可见散在的红色斑丘、丘疹、水疱疹，疱壁薄，部分疱液浑浊，部分已破溃，未结痂，以颜面部及背部为主，口腔黏膜可见少许溃疡，全身无明显出血点及出血性疱疹，四肢肌力、肌张力正常。班内胃纳差，无恶心、呕吐。今查血常规示：超敏C-反应蛋白：19mg/L，血小板计数11*10^9/L。巨细胞病毒IgG抗体29.86U/ml。电解质6项+肝功能检查+肾功能检查+心肌酶谱功能检查示：肝肾心功能、电解质、免疫功能未见明显异常。乙肝三系检查+丙肝抗体测定+HIV病毒抗体+RPR检查示阴性，常规心电图检查示：1.窦性心律；2.T波改变（下壁）。医嘱予人免疫球蛋白、酚磺乙胺注射液静滴，夫西地酸乳膏外用治疗。持续心电监护下生命体征平稳。体温最高38.7℃，予对乙酰氨基酚片口服体温能降至正常。诊治经过入院第三天03.06患儿精神软，面稍红润，口唇较干燥，全身可见散在红色斑疹、丘疹、水疱疹，疱壁薄，部分疱液浑浊，部分已破溃，部分已结痂，以颜面部及背部为主，全身无明显出血点，班内胃纳一般，无恶心、呕吐，四肢肌力、肌张力正常。晨07:10患儿出现鼻衄，双侧鼻腔渗血，间断经口腔吐出鲜血及血凝块，量多少不等，遵医嘱予1:10000肾上腺素棉球填塞，1小时后双侧鼻腔出血停止，今咽拭子示：金黄色葡萄球菌+；奈瑟菌++++；草绿色链球菌++++，粪常规示：隐血试阳性(+++)，单纯疱疹病毒IgM阴性，血常规示：血小板计数57*10^9/L；超敏C反应蛋白15.75mg/L。医嘱予临时补钾补液治疗。现患儿仍病危，持续心电监护下生命体征平稳，最高体温38.1℃。诊治经过入院第四天03.07患儿精神较好，面稍红润，口唇较干燥，全身可见散在红色斑疹、丘疹、水疱疹，疱壁薄，部分疱液浑浊，部分已破溃，部分已结痂，以颜面部及背部为主，全身无明显出血点，班内胃纳一般，进食后无恶心、呕吐，四肢肌力、肌张力正常，尿量正常，今出现鼻出血3次，每次量中，予棉球填塞可缓解可止血耳鼻喉科会诊，予内舒拿喷鼻，顺耳宁片口服，今在局麻下行骨穿术，血常规示：血小板计数86*10^9/L，超敏C反应蛋白9mg/L，凝血功能检查未提示明显异常。现患儿仍病危，持续心电监护下生命体征平稳，最高体温38.0℃。诊治经过入院第五天03.08患儿精神好，全身可见散在红色斑疹、丘疹、水疱疹，疱壁薄，部分疱液浑浊，部分已破溃，部分已结痂，以颜面部及背部为主，无瘀斑瘀点，口腔黏膜可见少许溃疡，鼻腔未见明显出血。胃纳好，进食后无恶心、呕吐，医嘱予改二级护理，予停病危、心电监护、测血压。诊治经过入院第六天03.09患儿血常规+CRP示：血小板计数236*10^9/L