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积水潭医院周倩2017-11-10积水潭医院药剂科周倩ContentsPage目录页—2—04谨慎渐进式流程与脱敏01概述与现状02过敏机制03规范的青霉素皮试304谨慎渐进式流程与脱敏01概述与现状02过敏机制03规范的青霉素皮试国内各医疗机构严格遵照执行，但对于青霉素皮肤试验的适应证、皮试方法和结果解读等存在较多分歧和错误做法担心过敏反应带来的风险或是皮试造成的工作量增加，有医务人员直接选用喹诺酮类、氨基糖苷类甚至碳青霉烯类抗菌药物过度谨慎的选药策略有待商榷临床实践中，对青霉素类药物过敏反应指征的管理仍旧沿用以前的规定：青霉素G或青霉素类药物过敏者禁用无论采用何种给药途径，用青霉素类抗菌药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验停药72h，应重新做皮试《抗菌药物临床应用指导原则》2015版《中华人民共和国药典临床用药须知》—4—TransitionPage过渡页04谨慎渐进式流程与脱敏01概述与现状02过敏机制03规范的青霉素皮试504谨慎渐进式流程与脱敏01概述与现状02过敏机制03规范的青霉素皮试药物过敏反应按照发生机制可分为：Ⅱ型过敏反应Ⅳ型过敏反应Ⅲ型过敏反应细胞毒作用，主要引起溶血性贫血、粒细胞缺乏、血小板减少等抗原-抗体复合物反应，主要导致血清病、药物热接触性皮炎、大疱表皮剥脱松解症和间质性肾炎Ⅰ型过敏反应IgE介导，速发型，引起过敏性休克、荨麻瘆、喉头水肿和哮喘等604谨慎渐进式流程与脱敏01概述与现状02过敏机制03规范的青霉素皮试青霉噻唑酸酰胺键水解断裂，生成青霉噻唑酸，是青霉素过敏的主要抗原决定簇（多）青霉噻唑聚合物，青霉吡唑，青霉烯酸盐等成为次要抗原决定簇（少）数量上的差异，而非免疫学和临床上重要性β-内酰胺环噻唑环是杂质而非青霉素704谨慎渐进式流程与脱敏01概述与现状02过敏机制03规范的青霉素皮试主要抗原决定簇：青霉噻唑酸，荨麻疹多见，较少引发致命型过敏反应次要抗原决定簇：青霉噻唑聚合物，聚合度越高，过敏反应越强90%～95%的过敏性休克抗原次要5%主要95%血清/组织蛋白半抗原数量多，与IgE亲和力低数量少，与IgE亲和力高是杂质而非青霉素804谨慎渐进式流程与脱敏01概述与现状02过敏机制03规范的青霉素皮试73交叉过敏的发生机制主要抗原决定簇青霉噻唑基是导致青霉素间交叉过敏的元凶！不同侧链的青霉素都能形成相同结构的青霉噻唑基—9—TransitionPage过渡页04谨慎渐进式流程与脱敏01概述与现状02过敏机制03规范的青霉素皮试1004谨慎渐进式流程与脱敏01概述与现状03规范的青霉素皮试02过敏机制意义阴性阴性阳性阳性阴性近半数假阳性，特异性IgE抗体随时间衰减（半衰期10～1000d），过敏者50%在5年内、80%在10年内不再过敏，今后可重复皮试不是保证患者安全的唯一措施，皮试本身亦可导致速发型过敏反应，必须密切监测及做好充分抢救准备不能预测如Stevens-Johnson综合征、大疱表皮剥脱松解症及溶血性贫血、间质性肾炎等Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型过敏反应。速发型过敏反应发生率达50%，不宜使用青霉素速发型过敏反应风险较低，但仍有发生速发型过敏反应的风险为什么要做青霉素皮试1104谨慎渐进式流程与脱敏01概述与现状03规范的青霉素皮试02过敏机制青霉素皮试剂可节约时间，并减少污染和由此导致的假阳性、假阴性药典对青霉素皮试的规定皮试液配制：取青霉素钠盐或钾盐，以生理盐水配制成为含20万U/ml青霉素溶液（80万U/瓶，注入4ml生理盐水即成）→取20万U/ml溶液0.1ml，加生理盐水至1ml，成为2万U/ml溶液→取2万U/ml溶液0.1ml，加生理盐水至1ml，成为2000U/ml溶液→取2000U/ml溶液0.25ml，加生理盐水至1ml，即成含500U/ml的青霉素皮试液目前国内有成熟应用多年的青霉素皮试剂，每瓶含青霉素钠2500U。仅需一次稀释，可节约时间，避免多步稀释导致误差、污染乃至由此导致的假阳性、假阴性现配现用，4℃冷藏，时间不应超过24h1204谨慎渐进式流程与脱敏01概述与现状03规范的青霉素皮试02过敏机制第2步皮内试验：在前臂的外侧，给予一系列5次皮内注射。使用苯甲酸青霉噻唑酰多赖氨酸和青霉素G，并且使用0.9％氯化钠注射液作为对照。标记皮肤上初始皮下注射产生的皮丘边缘，通常在3mm左右。15~20min后，评估试验部位的阳性或阴性反应。阳性反应定义为原始皮丘的隆起超过2mm，或者比对照皮丘隆起超过2mm。阴性反应定义为皮丘体积没有增大或者增大体积不超过对照。如果反应不明确，应重复测试。第1步针刺试验：将小滴苯甲酸青霉噻唑酰多赖氨酸注射液（主要抗原决定簇）、预先稀释的青霉素G注射液（次要抗原决定簇）、磷酸组胺注射液（阳性对照）和0.9％氯化钠注射液（阴性对照）放置在前臂内侧形成液滴，然后使用无菌穿刺针在每一个液滴中心的表皮进行针刺试验。阳性反应观察时间为15~20min。组胺对照必须引起反应，以便确定阳性测试结果。阳性反应定义为针刺部位周围发生比在阴性对照部位（如果有风疹）大3mm的苍白风疹。如果观察到苯甲酸青霉噻唑酰多赖氨酸或青霉素G的阳性反应，则立即将溶液从皮肤上擦除，该类患者被认为是真正的IgE介导的过敏。如果患者没有皮肤反应，或者风疹的直径不比用阴性对照显示的直径大3mm，则可以施用第2步试验。第3步：如果处方医师选择进一步确认，则可以尝试进行口服青霉素治疗，例如口服250mg阿莫西林。《AmJHealthSysPharm》2017年2月发表研究提出青霉素皮试判断的标准操作规程JonesBM,BlandCM.Penicillinskintestingasanantimicrobialstewardshipinitiative[J].AmJHealthSystPharm.2017,74(4):232-237—13—TransitionPage过渡页04谨慎渐进式流程与脱敏01概述与现状02过敏机制03规范的青霉素皮试1404谨慎渐进式流程与脱敏01概述与现状02过敏机制03规范的青霉素皮试口服给药流程为：首剂给予患者10％的治疗剂量，60min后给予剩余的90％的治疗剂量。在用药过程中、用药后的观察总共需要120min，期间至少要在给药10％治疗剂量后、60min后、120min后观察患者的生命体征，不能少于3次。静脉给药流程为：首剂给予患者1％的治疗剂量，然后在接下来的30～60min内给予10％的治疗剂量，再间隔30～60min给予剩余的剂量。静脉给药总时间为180min，期间至少要在给药1％后、10％后、给药完毕、180min后观察患者的生命体征，不能少于4次。如果患者有发生过敏反应的迹象和/或症状，需进行治疗方案讨论并进一步加强监测。如果出现严重过敏反应，并且确定患者仍需使用抗菌药物，则应考虑采用快速诱导药物耐受治疗流程（简称“脱敏法”）1504谨慎渐进式流程与脱敏01概述与现状02过敏机制03规范的青霉素皮试目前，可成功进行脱敏法治疗的抗菌药物有：青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、糖肽类、氨基糖苷类、林可酰胺类以及抗结核药。脱敏法治疗方案通过创建一个临时免疫耐受的条件，使得患者可以安全地使用带有抗原性药物的治疗。药物剂量的增加过程需要从极小剂量开始，用以将释放炎症介质的肥大细胞消耗掉而不至于诱发过敏反应。脱敏治疗1604谨慎渐进式流程与脱敏01概述与现状02过敏机制03规范的青霉素皮试初始剂量：由皮试阴性剂量起步，皮内注射0.02mL质量浓度为1mg/mL的某种药液后如果未发生阳性反应，则该药口服初始剂量就可使用20μg的药物进行初始滴定，而肠外注射用药则需从皮试剂量的1/10或1/100开始。脱敏治疗一般需要数小时，每隔15min进行生命体征观察并且给予2倍剂量。脱敏过程有1/3的患者会出现中等程度过敏样反应，如皮疹、瘙痒。出现这种反应后需延长用药时间间隔、降低剂量并及时对症处理。如果脱敏期间出现更严重的并发症如气管痉挛、低血压，则下一次剂量应小于原剂量1/10，重复多次直至不再发生系统性过敏症状。在一些极端情况下，必须中断脱敏治疗，此外，还需注意，撤药后患者对药物的敏感性很可能会再次恢复脱敏治疗17换批号要不要重新做皮试？青霉素皮试剂的预测意义？头孢皮试的意义？新生儿皮试？思考问题做到有据可依！重视过敏史的询问！具备完善的抢救措施！18换批号要不要重新做皮试？青霉素皮试剂的预测意义？头孢皮试的意义？新生儿皮试？思考问题做到有据可依！重视过敏史的询问！具备完善的抢救措施！191.青霉素皮肤试验专家共识20172.β-内酰胺类抗菌药物临床交叉过敏反应的发生机制及美国相关处理流程介绍3.抗菌药物管理策略：青霉素皮试4.β内酰胺类抗生素的皮肤过敏试验现状及建议5.关于连续使用不同批号青霉素是否需要重复做皮试的讨论6.基于药品说明书解析β-内酰胺类抗生素皮肤过敏试验7.头孢类抗茵药物皮肤过敏试验高端论坛专家共识8.我国药典关于药物皮试的有关规定9.关于新生儿使用青霉素类或头孢类药物的皮试问题19ppt课件20ThankYou