高血压诊疗常规

授课目标说出高血压的危险分层描述高血压常用药物作用、注意事项说出高血压急症的处理说出主动脉夹层的临床表现及观察要点高血压的定义高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病，可分为原发性及继发性两大类。高血压的病因不明，称之为原发性高血压，占95%以上血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压高血压的定义18岁以上成年人，在未服用抗高血压药物情况下，收缩压≥140mmHg,舒张压≥90mmHg血压水平的定义和分类类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压＜130＜851级高血压140~159(轻)90~992级高血压160~179(中)100~1093级高血压≥180(重)≥110病因年龄食盐体重遗传环境与职业高血压的病理改变心脏左心室肥厚冠脉粥样硬化脑脑缺血脑血管意外肾脏肾功能减退眼视网膜病变诊断性评估的内容是否有影响预后的各种心血管危险因素是否存在靶器官损害和相关临床状况有无引起高血压的其他疾病心血管疾病的危险因素收缩压和舒张压的水平(1-3级)家族史男性55岁女性65岁吸烟血脂异常总胆固醇6.5mmol/L糖尿病精神心理因素及职业靶器官损伤左心室肥厚视网膜动脉变窄蛋白尿和/或血肌酐轻度升高超声或X线提示有动脉粥样硬化斑块实验室检查项目常规检查进一步检查项目可疑继发性高血压的检查高血压并发症左心衰心绞痛心肌梗死脑卒中高血压脑病肾功衰视神经乳头水肿动脉闭塞性疾病心血管危险绝对水平分类低危:男性55岁,女性65岁1级高血压无其他危险隐私存在中危:高血压2级或1-2级同时有1-2个危险因素高危:高血压1-2级3个或3个以上危险因素兼患糖尿病或靶器官损伤或高血压3级无其他危险因素极高危:高血压3级同时有1个以上危险因素或靶器官受损或高血压1-3级并有心、脑、肾脏疾病预后高血压的严重程度并发症的严重程度年龄愈大预后愈差不遵从医嘱预后差非药物治疗戒烟戒酒或限制饮酒减轻体重和控制体重合理膳食增加体力活动减轻精神压力保持心理平衡药物治疗利尿剂(主要是噻嗪类)钙拮抗剂(CCB)ß受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)利尿剂氢氯噻嗪(DHCT)呋塞米（速尿）吲达帕胺(钠催离)氨苯蝶啶(螺内酯)注意事项适量补钾多吃水果和富含钾的绿色蔬菜糖尿病、痛风、肾功能不全不宜使用伴高脂血症应慎用ß受体阻滞剂美托洛尔（倍他洛克）拉贝洛尔（柳氨卞心定）注意事项副作用：疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠功能不良影响糖代谢、脂代谢，诱发高尿酸血症心脏传导阻滞、哮喘、慢阻肺及周围血管疾病禁用胰岛素依赖性糖尿病慎用撤药综合征钙拮抗剂非洛地平（波依定）硝苯地平（拜新同）氨氯地平（安内贞）地尔硫卓缓释片（合贝爽）维拉帕米（异搏定）乌拉地尔（压宁定）注意事项不良反应：血管扩张所致的头痛、颜面潮红、踝部水肿硝苯地平反射性心率加快维拉帕米负性肌力、负性频率、抑制心脏传导、便秘血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)卡托普利（开搏通）依那普利（依那林）贝那普利（洛丁新）培哚普利（雅士达）福辛普利（蒙诺）咪达普利（达爽）注意事项最常见副作用：持续性干咳多见于用药早期其他：低血压、高钾血症、血管神经性水肿、皮疹、味觉障碍肾动脉狭窄、严重肾衰、严重主动脉狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、孕妇禁用血管紧张素‖受体拮抗剂(ARB)繲沙坦（代文）科素亚美卡素必洛司注意事项不良反应轻微而短暂头晕、直立性低血压、皮疹、血管神经性水肿、腹泻、肝功能异常、肌痛、偏头痛降压药物的联合应用比较容易达到预定的血压水平减少单药剂量，提高患者的耐药性和依从性使不同的药物取长补短，有可能减轻或抵消某些不良反应以利尿剂为基础的联合用药利尿剂＋ACEI或ARB利尿剂＋ß受体阻滞剂利尿剂＋CCB以CCB为基础的联合用药CCB+ACEICCB+ß受体阻滞剂高血压急症恶性高血压高血压脑病高血压危象高血压急症的护理绝对卧床休息，减少搬动，安定情绪保持呼吸道通畅，吸氧4－5L/min建立静脉通道，迅速遵医嘱使用降压药密切观察病情变化，5－10分钟测血压一次提供保护性护理药物硝普钠硝酸甘油乌拉地尔（压宁定）柳胺变心定急性主动脉夹层定义(Acuteaortadissection)急性主动脉夹层是血液渗入主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症外膜内膜中膜急性主动脉夹层分类DeBakey分类：Ⅰ型：病变起始升主动脉扩展至主动脉弓，直至腹主动脉Ⅱ型：病变限于升主动脉至主动脉弓（左锁骨下动脉开口近端）Ⅲ型：病变始于降主动脉左锁骨下动脉开口延伸至腹主动脉Daily和Miller的Stanford分类：A型：凡升主动脉受侵犯者（包括Ⅰ和Ⅱ型）B型：病变在锁骨下动脉开口远端（即Ⅲ型）主动脉夹层分型ⅠⅡⅢDebakey分型Stanford分型|_____________|AB主动脉夹层临床分期依据病程：病程短于2周：急性主动脉夹层，占2/3病程长于2周：慢性主动脉夹层，占1/3特异性检查B超检查CT检查CTA检查MRI检查主动脉DSA造影患者因入院前两小时上楼时突发剧烈胸痛，呈撕裂样收治患者入院后持续胸痛不能缓解，急性主动脉夹层临床表现（一）90%的患者突发剧烈胸痛护理措施限制活动，平卧位休息，持续给氧镇痛，镇静：遵医嘱使用镇痛，镇静剂，如吗啡、曲马多、安定等观察疼痛的部位，性质，程度疼痛强度比部位更具有特征性疼痛部位有助于提示夹层分离的起始部位疼痛部位呈游走性提示夹层范围在扩大疼痛常呈持续性，若突然消失又复出现提示夹层再次撕裂急性主动脉夹层临床表现(二)高血压伴“休克”外貌患者于十年前发现高血压，最高达180/120mmHg，自服降压药，血压控制不理想患者入院时患者入院时面色苍白，大汗淋漓，脉搏细速，四肢湿冷血压右上肢170/100mmHg左上肢110/50mmHg脉搏100次/分有血管破裂的危险嘱患者绝对卧床休息心电、血压、血氧饱和度监测使用药物，严格控制心率，血压指导患者保持情绪稳定，避免劳累及情绪活动进清淡、易消化饮食保持大便通畅，忌排便时用力治疗方法内科治疗介入治疗外科手术治疗目标值：血压110-120/60-70mmHg心率60-70bpm