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长宁县人民医院•神经外科、肿瘤科、烧伤科•刘丹•2020.04.16加强患者身份识别与沟通对患者进行身份识别，是保证患者安全的重要方法和手段，是患者安全十大目标之首KINGSOFT长宁县人民医院主题选定•项目输血管理仪器设备分级护理抢救车管理病区环境管理导管护理患者身份识别与沟通安全用药管理围手术期管理压疮管理护理服务管理护理文件书写患者约束管理跌倒坠床管理得分1008779100736470.69189949572.57878根据2020年一季度质控自查及日常工作问题分析得出需整改项目71%85%现况值目标值14%PS:因今年质量评价标准更改，则目标值依据为往年护理部制定的质量合格分长宁县人民医院计划拟定-甘特图项目时间4.164.17-4.224.23-4.254.26-4.284.28-4.305.1-5.105.11-5.125.13计划拟定现状把握重点把握原因分析制定措施落实整改效果确认标准化现状把握之资料收集长宁县人民医院现状把握之质量评价数据收集•质量标准王明霞向洁罗春梅吕姗陈璐程梦涛常燕胡玉林庾博段鑫李平周明瑶合计所有患者使用“腕带”作为身份识别标识√√√√√√√√√√√√0为所有患者进行诊疗活动时必须核对“腕带”信息√√√×√√√××√√×4对传染病、过敏、跌倒高危、压疮高危等特殊患者有识别标志×√××××××××××11操作时查对床头牌信息与病人信息相符××××××××××××12诊疗时主动邀请患者或近亲家属陈述患者姓名√√√√√√√√√√√√0诊疗活动时至少同时使用姓名、住院号两项核对患者身份√√√×√√√√√√√√1操作前查对药品质量、有效期及配伍禁忌√√××√×√××√√×6操作前查对输液用物质量及有效期×√×√√√××××√√6操作中查对患者信息、治疗处置项目与医嘱是否一致√√√×√√√××√√√3操作后再次核对上述信息√√√×√√√××√××5告知病员及家属治疗及护理的名称、作用、注意事项、副作用×√√×√×√×××√×7合计41482438843655长宁县人民医院现状把握之质量评价数据收集质量标准不合格频次占比累计百分比操作时查对床头牌信息与病人信息相符1221.80%21.8%对传染病、过敏、跌倒高危、压疮高危等特殊患者有识别标志1120%41.8%告知病员及家属治疗及护理的名称、作用、注意事项、副作用712.70%54.5%操作前查对药品质量、有效期及配伍禁忌610.90%65.4%操作前查对输液用物质量及有效期610.90%76.3%操作后再次核对上述信息59%85.3%为所有患者进行诊疗活动时必须核对“腕带”信息47.30%92.6%操作中查对患者信息、治疗处置项目与医嘱是否一致35.40%98%诊疗活动时至少同时使用姓名、住院号两项核对患者身份11.80%100%所有患者使用“腕带”作为身份识别标识00/诊疗时主动邀请患者或近亲家属陈述患者姓名00/长宁县人民医院现状把握之数据收集001345667111202468101214长宁县人民医院22%42%54%65%76%85%92%97%100%0%10%20%30%0%20%40%60%80%100%患者身份识别不规范要因分析现状把握之柏拉图80%长宁县人民医院现将身份识别不规范的原因分析如下长宁县人民医院为什么操作时不查对床头卡？人护士制度落实不到位查对制度流于形式人力资源不足责任心不强安全意识不强管理者监管力度不够重视不够常态化管理未落实料PDA未配备床头卡不易查看床头卡大小与床头牌不符隔帘遮挡法督查考核力度不到位奖惩机制力度不够培训不到位长宁县人民医院•为什么特殊患者无识别标识？人护士腕带识别制度未掌握制度落实流于形式评分不准确责任心不强安全意识不强管理者监管力度不够重视不够常态化管理未落实料特殊腕带扣未配备齐全特殊阳性病人不详护士八知道掌握不全检查项目不全法督查考核力度不到位奖惩机制力度不够培训不到位高危病人筛查不严制度不掌握长宁县人民医院为什么不告知病员及家属护理及治疗的相关知识？人护士自身知识掌握不牢文化素质低责任心不强安全意识不强病人理解能力差重视不够文化素质低料专科疾病健康教育手册未配备齐全多元化健康教育未落实无时间准备无声文图并茂的健康教育法督查考核力度不到位奖惩机制力度不够培训不到位主动学习意识不强时间不足人力资源不足护士八知道掌握不全长宁县人民医院为什么输液前不查对药品及输液用物？人护士制度落实不到位查对制度流于形式人力资源不足责任心不强安全意识不强管理者监管力度不够重视不够常态化管理未落实料PDA未配备床头卡不易查看床头卡大小与床头牌不符隔帘遮挡法督查考核力度不到位奖惩机制力度不够培训不到位长宁县人民医院•根据改善重点及主题特性•将要因整合如下长宁县人民医院•人护士制度落实不到位查对流于形式人力资源不足风险评估不正确病情不掌握责任心不强知识缺乏主动学习意识不强文化素质低培训不到位安全意识不强病人理解能力差文化素质低重视不够健康教育未落实管理者常态化管理未落实料PDA未配备床头卡不易查看床头卡大小与床头牌不符隔帘遮挡特殊腕带扣未配备齐全多元化健康教育未落实无时间准备专科疾病健康教育手册未配备齐全法督查考核力度不到位奖惩机制力度不够培训不到位为什么患者身份识别不规范？长宁县人民医院对策拟定原因分析对策方案负责人知识缺乏①组织制度培训与操作培训石容辉刘丹②培训后定时考核③自主学习基础知识意识缺乏①组织培训“身份识别”质量评价标准②各护理人员进行自查自省，提高查对意识监管不力①管理者有效进行常态化管理②护士长加强奖惩力度，并纳入绩效考核沟通低效①组织培训沟通技巧材料问题①申领补缺材料②报告相应科室不适用的材料对策一：组织培训学习，定时考核对策二：加强监管力度，落实常态化管理对策三：落实优质服务，提高沟通技巧对策四：改善材料问题，提高工作质量将对策整合如下长宁县人民医院根据对策措施，落实整改情况如下长宁县人民医院对策一：组织培训学习，定时考核1、组织学习相关制度，培训后理论考核；2、组织学习《患者身份识别与沟通质量评价标准》，学习后人人对自查；3、再次对输液这项操作进行培训，标准查对流程，培训后定时考核；1、护士长组织护理人员进行患者身份识别与沟通制度、查对制度的学习；2、护士长组织护理人员对《患者身份识别与沟通质量评价标准》进行解说，人人掌握内涵，人人自查找出自身存在问题进行加强改进，提高查对意识；3、安排输液标准化演示；4、对上述措施进行考核验收。经对策效果确认，为有效对策，继续实施,并纳入神经外科、肿瘤科、烧伤科季度工作计划PDCA长宁县人民医院对策二：加强监管力度，落实常态化管理1、建立护理质量管理小组，加强落实质控工作；2、护士长针对性的进行病房工作的督查；3、加大对督查存在问题的奖惩力度，并纳入绩效考核。1、建立护理质量管理小组，患者身份识别小组组长为石容辉、副组长刘丹，带领组员有效进行身份识别的质控督导；2、护士长针对患者身份识别与沟通存在问题多的护士进行一对一跟查，纠正问题，并将屡犯问题记入五查，纳入绩效工作质量。经对策效果确认，为有效对策，继续实施,并纳入神经外科、肿瘤科、烧伤科工作标准化PDCA71%78%改善前改善中质量得分提高了！长宁县人民医院对策三：落实优质服务，提高沟通技巧1、组织学习优质护理服务内涵，强化优质护理服务意识；2、组织对沟通技巧进行学习，促使护患有效沟通；3、有效落实健康教育，让病人与家属了解查对的重要性，使患方主动加入查对工作。1、护士长组织学习优质护理服务，人人背诵掌握；2、护士长对护理人员进行沟通家技巧进行培训，针对不同层次的患者有不同方式的交流；3、护士长带领大查房，全面落实健康教育，让患者认识到查对的重要性，使其主动参与查对。经对策效果确认，为有效对策，继续实施，纳入神经外科、肿瘤科、烧伤科工作标准化知晓率对比0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%16.00%18.00%入院宣教检查药物饮食操作休息与活动改善前改善中长宁县人民医院对策四：改善材料问题，提高工作质量1、申领科室涉及的腕带扣，补足工作缺口；2、报告负责科室床头卡的问题，调整床头卡大小与床头牌相符1、领取科室需要的腕带扣，并对腕带扣的作用向病员解说，确保病员安全；2、调整床头卡大小，使之与床头牌相符。经对策效果确认，科室腕带特殊标识已齐全，床头卡问题已汇报护理部还未得到解决1、科室腕带标识齐全2、床头卡问题已汇报护理部，未给予解决。PDCA长宁县人民医院•效果确认长宁县人民医院改善后•质量标准王明霞向洁罗春梅吕姗陈璐程梦涛常燕胡玉林庾博段鑫李平周明瑶合计所有患者使用“腕带”作为身份识别标识√√√√√√√√√√√√0为所有患者进行诊疗活动时必须核对“腕带”信息√√√√√√√√√√√√0对传染病、过敏、跌倒高危、压疮高危等特殊患者有识别标志√√√√√√√√√√√√0操作时查对床头牌信息与病人信息相符√√√√√√√√√√√√0诊疗时主动邀请患者或近亲家属陈述患者姓名√√√√√√√√√√√√0诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份√√√√√√√√√√×√1操作前查对药品质量、有效期及配伍禁忌√√√√√√√√√√√√0操作前查对输液用物质量及有效期√√√√√√√√√√√√0操作中查对患者信息、治疗处置项目与医嘱是否一致√×××√√√√√√×√4操作后再次核对上述信息√√√×√√√√√√×√2告知病员及家属治疗及护理的名称、作用、注意事项、副作用√√√√√×√√√√√√1合计0112010000308长宁县人民医院改善前后柏拉图对比50%75%87.50%100%0%20%40%60%80%100%改善后柏拉图•80%22%42%54%65%76%85%92%97%100%0%10%20%30%0%20%40%60%80%100%患者身份识别不规范要因分析80%长宁县人民医院71%85%88%改善前目标值改善后17%长宁县人民医院无形成果收获沟通技巧护患关系人员素质领导满意工作积极性安全意识•长宁县人民医院检讨与改进•经过一轮PDCA质量循环改进，患者身份识别与沟通质量评分已达标，但还存在一些问题如下：•1、个别护士操作时不与执行单进行查对；•2、操作后的查对仍是工作中的短板。•下一步将加强对操作流程的规范化长宁县人民医院