进修申请表

进修申请表进修科室进修时间（自年月日至年月日）进修人员姓名进修人员工作单位填表日期通讯地址联系电话XXX市第二人民医院填表说明一、为加强进修医师管理，严格规范进修人员考核制度，请认真填写进修人员申请表。二、本表用钢笔或圆珠笔填写，要求字迹清楚，数字准确，语句简练，签字需签全名。三、本表进修满后，由本人到科教处办理进修结束手续。姓名性别照片文化程度年龄工作单位专业毕业学校及时间参加工作时间技术职称职务进修科室健康状况个人简历及进修要求选送科室推荐意见科室主任签字：年月日选送单位意见选送单位意见及进修要求选送单位意见及进修领导签字盖章年月日室意见接收科主任签字：年月日接收单位意见（包括资质认定和医疗行为限定）签字盖章：年月日考勤情况进修期间考核进修人员考核：病假日、事假日、无故缺勤日夜班日进修安排：门诊月急诊月病房月其他考试成绩科室主任签字：选送单位意见科室鉴定及进修考核：带教带教老师签字：科室主任签字：培养单位意见盖章年月日进修人员管理协议书甲方单位：秦皇岛市第二医院乙方单位：一、乙方派遣的进修人员必需具有较好的思想素质，组织纪律性强，有较好的相应专业基础知识和工作能力。二、乙方派遣的进修人员咋甲方进修期间，在业务、行政管理上服从甲方管理。三、乙方进修人员在甲方进修期间，发生行政、医德医风等问题将由甲方追查责任并给予相应处理，情节严重者直接终止进修，并通知乙方。四、乙方进修人员在甲方学习期间，违反规章制度引起医疗纠纷，甲方必须即使通知乙方，导致赔偿者，由乙方承担50%赔偿责任；构成医疗事故者，终止进修，并由甲乙双方承担相应责任。五、进修期间非甲方原因造成提前终止进修者，均不发进修鉴定表，不退进修费。六、在进修学习期间，必须严格执行院内感染控制、安全防护等制度，务必做好个人防护。一旦发生自身医源性感染及损害，一切后果由本人承担。七、在进修学习期间，必须严格执行医院和所在科室的工作安排，认真履行自己的职责。八、除特殊情况经办理请假手续，请假批准外，进修期间不得安排休假或探亲，其家属亲友来院甲方不予接待。九、此协议一式两份。由甲、乙业务部门盖章，乙方本人签字后生效，甲乙双方各保存一份。本人未签字者不予报到。甲方单位盖章：乙方单位盖章：进修人员签字：年月日年月日