术后疼痛管理

术后疼痛管理23疼痛基础知识1疼痛的概念2疼痛的生物学意义3疼痛的伴随症状4疼痛的主要病理5疼痛的病因6疼痛治疗的基本方法4一、疼痛的概念•国际疼痛学会疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。第一个镇痛周是2019年10月11-17日，•其主题为“免除疼痛，是患者的基本权利”疼痛被称为第5大生命体征5二、疼痛的生物学意义警报作用疼痛是机体保护性反应方式，根据疼痛避免危险成为病因剧烈的疼痛可引发休克(神经源性休克)等一系列机体功能变化慢性疼痛常可使病人痛不欲生,致病、致残、致死的原因有利有害6三、疼痛的伴随症状严重疼痛：恶心、呕吐、心慌、头昏、四肢冰冷、冷汗、血压下降甚至休克慢性疼痛：失眠、便秘、食欲不振顽固性疼痛：肢体活动受限，严重时可形成痛性残疾顽固性及恶性疼痛常伴有忧郁、恐惧、焦虑不安、易怒、绝望多见于慢性疼痛的患者，不停地叙说疼痛的体验，对其影响；不断抚摸疼痛部位，甚或以暴力捶打，坐卧不安，尖叫呻吟，伤人毁物。疼痛伴随症状生理症状心理变化行为异常7四、疼痛的主要病理⑴神经损伤⑵组织损伤⑶理化刺激⑷机械性刺激•神经组织本身受损，产生病理性冲动传向神经中枢，引起脊髓侧角、丘脑、大脑皮层处于过度兴奋状态。如反射性交感神经萎缩症、灼性神经痛、带状疱疹后遗痛、幻肢痛等。•酸碱、冷热、电流等，对人体可成为一种伤害性刺激，经感觉神经传入中枢引起痛觉。也容易形成疼痛的恶性循环造成顽固性疼痛。•缺血、炎症等组织损伤致使细胞受损，释放致痛物质。如钾离子、氢离子、组织胺、5-羟色氨缓激肽等，作用于游离神经末梢而产生痛觉信号。•局部张力的增高及组织炎症水肿，可使末梢神经因压迫刺激而产生疼痛。8五、疼痛的病因跌打损伤、车祸、手术、注射、组织器官内外压改变炎症、缺血、出血、代谢性原因、生理原因、心因性疼痛毒蛇、蜂、蚊蝇昆虫等生物毒素肌张力异常消化道痉挛,牵引移位冷、热、光、电、酸碱、有毒气体、药物疼痛常见病因9六、疼痛治疗的基本方法药物疗法是疼痛治疗最基本、最常用的方法，也是控制疼痛的首选方法。药物疗法药物疗法神经阻滞疗法物理疗法按摩疗法针灸疗法SSPTENS手术疗法心理疗法10术后疼痛1术后疼痛的特点2术后夜间疼痛加重的原因3术后疼痛对身体的影响4术后疼痛的治疗原则5常用镇痛药物11一、术后疼痛的特点手术病人均会感到不同程度的疼痛术后24小时内最明显夜间疼痛加重术后疼痛12术后疼痛评估目标：术后疼痛控制在3分以下13二、术后夜间疼痛加重的原因物理损伤病房环境心理因素自身因素体位改变14由于手术器械物理刺激，影响皮肤血管、皮下组织、筋膜、骨膜的髙阈值损害感受器，从而对激肽敏感，使疼痛加剧。1：物理损伤15各种噪音、灯光、患者之间的互相干扰，导致睡眠不足降低痛阈。2：病房环境16有的患者术后担心手术是否成功，产生恐惧、忧虑、情绪低落、紧张等这些因素都能引起局部血管收缩或扩张而产生疼痛，而病人对自己所感受的疼痛不能应付，即使知道怎样对待疼痛也会表现消极、灰心、不能自理心理。3：心理因素17根据疼痛的闸门控制原理，不同文化教养的人对疼痛刺激的耐受性有明显的个体差异，同时与年龄、性别、个性、情绪等因素有关。4：自身因素18术后病人多采取被动体位，活动量相应减少，不能很有效的对付疼痛。5：体位改变19三、术后疼痛对身体的影响心血管系统免疫系统内分泌系统胃肠道及泌尿系统血液系统呼吸系统中枢神经系统20⑴中枢神经系统►术后急性疼痛对中枢神经系统产生兴奋或抑制►长期慢性疼痛可致精神抑郁。21儿茶酚胺--心率增快、心动过速血管紧张素--血管收缩、血压升高醛固酮、抗利尿激素--水钠潴留心力衰竭⑵心血管系统--引起体内内源性物质和活性物质的释放22疼痛引起肌张力增加及膈肌功能降低，使肺顺应性下降；病人呼吸浅快，肺活量、残气量和功能残气量均降低，通气/血流比例下降，易产生低氧血症等。由于病人不敢用力呼吸和咳嗽，积聚于肺泡和支气管内的分泌物不易排出，易并发肺不张和肺炎。⑶呼吸系统23(4)内分泌系统▶体内多种激素释放，产生相应的病理生理改变►促进分解代谢的激素释放增加：如儿茶酚胺、皮质醇、血管紧张素、抗利尿激素、促肾上腺皮质激素、高血糖素▶促进合成代谢的激素水平降低：如雄性激素和胰岛素24⑸胃肠道及泌尿系统▶交感神经系统兴奋▶平滑肌肉张力降低、括约肌张力增高▶胃肠绞痛、腹胀、恶心、呕吐、尿潴留25⑹免疫功能▶机体淋巴和网状内皮系统处于抑制状态►麻醉恢复期患者体内的中性白细胞的趋向性减弱►抑制单核细胞的活性►术后患者对病原体的抵抗力减弱►术后感染和其他并发症的发生率增加26⑺对凝血功能的影响▶血小板粘附功能增强、纤溶功能降低►机体处于高凝状态►易发生心脏或脑血管意外27术后镇痛的意义►减轻患者的痛苦►降低术后并发症的发生率►促进患者术后康复28四、术后疼痛的治疗原则按符合药代学的固定时间间隔给药积极治疗失眠治疗尽量减少对人体的干扰注意辅助药物的应用药物治疗是缓解疼痛的重要手段使用得当多数患者可获得良好的止痛效果。遵从用药个体化的原则选择合适剂量注意临床效果的观察29疼痛治疗1234镇痛泵适应征术后镇痛的常用方法镇痛泵的使用镇痛泵的护理5术后镇痛的并发症及处理30（一）术后镇痛的常用方法•血药浓度波动大口服皮下注射、肌肉注射、静脉滴注镇痛泵自控镇痛（PCA）•用量偏大，不良反应较多镇痛药通过导管慢慢输入体内，其量小且输人均匀，使药物在体内保持稳定的血药浓度使镇痛药“按需供应”。以最小的剂量达到最佳的效果，且副作用最小定义PCA(Patientcontrolanalgesia)自控镇痛就是将一个特制的储药泵通过管道连接在病人身上，止痛药物经过这个泵以特定的速度持续将药物注入人体起到镇痛的作用，泵上有个自控按钮，当病人疼痛时可自己按压增加注药量。1234镇痛的优点降低肺部并发症的发生减轻疼痛、减少应激增加舒适度、促进恢复降低心肌缺血的发生率33护士在疼痛诊疗中的地位与作用►护士是患者疼痛状态的主要评估者►护士是止痛措施的具体落实者►护士是其他专业人员的协助者►护士是疼痛患者及家属的教育和指导者34（二）常用镇痛药物低浓度局麻药麻醉性镇痛药非麻醉镇痛药辅助药物通过硬膜外导管输入硬膜外腔，或连续腰麻管进入蛛网膜下腔阻滞机体感觉神经的传导，从而减少疼痛包括吗啡、舒芬太尼、芬太尼及曲马多等。通过激动中枢神经系统阿片受体，而产生强的镇痛作用。可通过硬膜外、蛛网膜下腔或静脉给药。主要是非甾体消炎药，如氟比洛芬酯、氯诺昔康等。作用部分主要在外周，镇痛强度比阿片类药物弱，适用于中等强度的疼痛。神经安定药：如氟哌利多、咪唑安定。镇吐药：如托烷司琼、阿扎司琼等，为5－羟色胺受体阻滞剂。35（三）镇痛泵适应征骨科大手术部分腹腔镜手术敏感的女性合并心血管疾病有强烈要求开胸、开腹切口较长泌尿科前列腺电切术手术范围广、时间长适应征36（四）镇痛泵的使用除麻醉医生外，任何人都不允许随意改变镇痛泵的给药方式两者的使用需严格区分，不能把硬膜外泵接到静脉输液端，也不能把静脉泵接到硬膜外接头处，一旦在病房发生以上意外是非常危险的镇痛泵因里面所装的药物不同而分成硬膜外泵和静脉泵两种。硬膜外泵常使用局麻药、吗啡等，而静脉泵常用芬太尼、曲马多、可塞风等把镇痛泵连接到病人身上，硬膜外泵的用胶布固定妥当，静脉泵的接到输液端，如使用三通的应保证接头通畅37电源解密/解除报警排空气确认（运行）（调节剂量）运行、暂停38自控镇痛（PCA）临床分类►静脉PCA(PCIA)操作简单、可选用多种药物起效快、效果可靠、适应症广►硬膜外腔PCA(PCEA)用药量小、镇痛效果可靠、持续时间长、作用范围局限、全身影响小►皮下PCA(PCSA)适用于外周静脉不好或难以长久置管者39常见镇痛泵的药物•静脉泵（PCIA）：舒芬太尼十雷莫司琼•皮下（PCSA）：舒芬太尼（或丁丙诺啡（沙菲）十左布比卡因（罗哌卡因）十阿扎司琼（雷莫司琼）•硬膜外（PCEA）（现少用）：舒芬太尼换成吗啡，余与皮下泵一样•药液总量均为150ml，每小时流量（如2.0ml/h）、剩余药量在镇痛泵屏幕上会循环显示40镇痛泵需暂停使用时•如病人出现与麻醉有关的恶心、呕吐等现象时，可将泵旁边的白色夹子关闭，如出现疼痛时需再次使用仅需打开夹子即可自动运行。41镇痛泵运行故障处理•如有气泡或无液时，该如何处理？•可按+/-同时按→暂停→解除报警→确认（调到显示总量）→运行42（五）PCA的护理•评估患者的基本情况•认真交接班•掌握PCA的使用、参数设定、药物特性•指导患者正确使用PCA•确保PCA正常运行•PCIA使用单独的静脉通道•定时监测和记录生命体征、镇痛方案、镇痛效果•防止感染•防止并发症•PCEA者拔管注意事项43镇痛泵运行故障处理•如出现堵塞，屏幕虽有“堵塞”二字，堵塞不报警了，先检查管道是否通畅，如不明原因的堵塞及时与麻醉科联系。44镇痛泵脱落，但仍需使用时•皮下泵脱落：可直接通知麻醉科或重新皮下置管。•静脉泵脱落：静脉泵脱落直接关闭夹子，可重新穿刺置留置针（注意生理盐水先排气）后打开夹子直接使用，不需调节。•硬膜外泵脱落：直接与麻醉科联系，同时注意观察病人穿刺点有无渗出、及下肢活动情况。45五、术后镇痛的并发症及处理镇痛不全呼吸抑制嗜睡恶心呕吐皮肤瘙痒尿潴留其它下肢麻木症发并术后镇痛46呼吸抑制阿片类药物用量较大时有引起呼吸抑制的危险观察病人嘴唇颜色及胸廓起伏情况，监测脉搏氧饱和度，鼻导管吸氧，必要时人工气囊控制呼吸。47镇痛不全首先检查镇痛泵的连接是否正确，硬膜外泵有无不进药，静脉泵的通路有无堵塞；再询问病人有无按压加药器，按压的力度够不够；亲自为病人按压，同时检查进药情况。如果镇痛药物已经用完（镇痛泵的透明扩张囊已经完全瘪陷，紧贴塑料柱体），病人仍有镇痛要求的，可与麻醉科系。48恶心呕吐术后的恶心呕吐可因麻醉本身、手术、术后用药、镇痛用药、病人体质及病友的影响而发生。如果镇痛药物选择了阿片类药，比不用的恶心呕吐发生率高。区分恶心呕吐的原因，对因、对症处理。从精神方面安慰、鼓励病人，同时应用止呕药。不应盲目夹闭镇痛泵，病人有要求不痛的权利。49嗜睡如果术后镇痛选用了麻醉性镇痛镇静药，则病人会有轻度的嗜睡，老年及体弱病人嗜睡的程度可能要重一些。不影响神志及呼吸，可不必处理，应多加观察。50尿潴留局麻药、阿片类药都有可能引起尿潴留。一旦发生，首先鼓励病人按平常习惯姿势试行排尿，不成功的视其疼痛程度可考虑夹闭镇痛泵或插尿管。51皮肤瘙痒为阿片类药物的副作用。程度轻者可不处理，重者可试用抗过敏药。效果不佳的只有夹闭镇痛泵。52下肢麻木偶见于硬膜外镇痛的病人，不伴肢体乏力。在排除了术中局麻药的残留作用或神经损伤的可能后，可以不处理。待镇痛药物用完，症状自行消失。护理篇235678保持术后的良好体位改善病室环境心理护理饮食护理自我放松与按摩适当药物止痛1术前评估4密切观察生命征术前评估•由责任护士了解患者以往对疼痛的经验，个人对疼痛原因及意义的理解及对疼痛的态度，以便术后有的放矢提供病人对付疼痛的技巧。•了解患者病情，拟行手术方式，麻醉方式等重要内容。•教会患者疼痛评估的方法。54改善病室环境•护理人员努力为病人创造一个安静、整洁、有适宜温度和湿度，有良好通风与光线、美观、安全的修养环境；夜间为病人护理时，力争做到四轻，限制水管、电铃、电话等发出的噪音。55心理护理•术前给患者做好细致的思想工作，介绍手术方式及术后可能出现的现象，如伤口痛等，以便病人对未来的经历有一定的思想准备，减轻恐惧、忧虑心理，潜在的增加病人对自己减轻心理压力，分散病人注意力，达到消除或减轻疼痛的目的。56密切观察生命体征•监测生命体征是术后疼痛护理的首要任务。如有自我感觉不适、发热和心跳快等，应向医生报告。术后3～5天内，体温常在38℃左右，这是术后吸收热，对此不必紧张。57保持术后的良好体位•手术后，一般中、小手术的病人即送回原来的病室，而大手术或危重手术病人，则送到术后病室（监护室），全身麻醉的病人，此时尚未清醒，应平卧，不垫枕头，头偏向一侧，以防唾液或呕吐物吸入