小儿脑瘫康复(CP)

第三节小儿脑瘫（CP）康复天津市残疾人康复服务指导中心原**绪论小儿脑瘫是儿童常见的脑功能障碍综合征。无论是发达国家还是发展中国家，都有一定的发生率,发达国家患病率2‰～3‰.国内最新资料显示：2000年第五次人口普查显示：0～6岁肢体残疾儿童43.4万，综合残疾儿童32.4万，肢体残疾中第一位是脑瘫，占36.86%。2001年全国0～6岁残疾儿童抽样调查结果显示：残疾儿童现患率1.32%，其中肢体残疾占五类残疾中的24.69%，综合残疾占23.2%，合计约47.89%。我国2001年流行病学调查，脑瘫儿童的发病率为1.92‰，按每年我国有2000万新生儿出生计算，每年新增脑瘫患儿40000例以上。为此，脑瘫是引起儿童肢体残疾的重要原因，它严重影响着儿童的健康发展，若不能及早发现，及早诊断，及早康复治疗与训练，将会导致小儿终身残疾，给家庭及社会带来极大负担和压力。第一节脑瘫的定义或概念脑在发育成熟前因受到损伤或发生病变而引起的，以非进展性中枢性运动障碍和姿势异常为主要表现的临床综合征。其主要表现为：中枢性运动障碍和姿势异常，同时经常伴有不同程度的智力障碍，语言障碍，癫痫及视、听觉，行为和感知异常等等多种障碍。第二节脑瘫的发生原因脑瘫发生原因较复杂,约有80%以上的病儿可追查出较明显的致病原因,但仍有15%-20%发病原因尚不清楚.直接的原因是脑损伤和脑发育缺陷.根据脑组织的损伤的时间先后次序大致可划分为三个期：①出生前（胎孕期）：染色体异常、病毒感染（风疹、病毒、巨细胞病毒）。受放射线照射、一氧化碳、有机汞中毒、孕妇重度贫血、妊娠中毒症、胎盘异常等。注：胎儿脑在妊娠期前三、四个月内发育最快，这个期间若受损害，比妊娠后期为重，病变残留程度不仅严重而且范围也广泛。②围产期（胎产期）：各种因素所致脑损伤、脑缺氧、早产儿、低体重儿、过期分娩、小儿心肺异常、呼吸障碍、小儿高胆红素血症、中枢神经系统感染等。③新生儿期（出生后）：中枢性神经系统感染、头颅外伤、呼吸障碍、持续性惊厥、脑血管障碍——急性小儿偏瘫等。第三节脑瘫的分型及临床表现小儿脑瘫的表现形式多种多样。临床上一般将其分为痉挛型与非痉挛型两大类。美国脑性瘫痪协会（AACP）则以运动症状为主体进行分类。我国1988年在佳木斯市召开的首届全国小儿脑性瘫痪座谈会制定的标准也是参考此类标准而制定的。一、按临床特点分为：1、痉挛型最常见，约占脑瘫的70%，主要病变在锥体系，主要表现为肌肉张力增高，肌肉僵硬并由此导致身体长期处于异常姿势，使患儿活动困难，被动运动阻力增高，有“拆刀样”痉挛，腱反射亢进，病理反射阳性，此型智力多受影响。2、手足徐动型较常见，约占脑瘫25%左右。主要为锥体外系，基底核损害，其表现为肌张力变化不定。在过高或过低之间波动。运动志愿与运动结果不一致，有不随意运动，病理反射阴性，多伴有构音障碍。3、共济失调型少见，约占脑瘫儿的5%左右。主要病变在小脑或大脑。其主要表现为肌张力偏低，平衡功能差，随意运动的协调性差，伴有意向性震颤和眼球震颤。病理反射阴性，亦伴有构音障碍。4、弛缓型：主要表现为肌张力低下,但膝反射可引出或亢进，一般多见于婴儿时期。5、强直型：肌张力高，运动阻力增大，有“铅管样”强直。6、震颤型：很少见。表现为四肢震颤，多为静止震颤。7、混合型：有2种或2种以上各类型的特点。常见于痉挛型与手足徐动型相结合者。二、按瘫痪部位分：1、四肢瘫：双上、下肢与躯干均受累，上、下肢程度类似。2、双重性偏瘫：四肢同时受累，但双上肢重，有时左右侧严重程度也不一致。3、双瘫：四肢均受累，上肢及躯干较轻，双下肢则较重。4、三肢瘫：三个肢体同时受累，可见双上肢、单下肢，亦可见于双下肢、单上肢5、截瘫型：只有双下肢受累，双上肢基本正常。6、偏瘫型：一侧肢体及躯干受累，多见上肢较重。7、单瘫型：单个肢体受累，此型少见。三、按病情程度分：1、轻度：生活基本自理。2、中度：生活部分自理，但需一定的扶助。3、重度：生活完全不能自理。第四节正常小儿主要大运动发育程序胎儿期：母亲感到胎动便是胎儿最初的运动形式新生儿：运动无规律，不协调（由于新生儿的大脑皮层发育不成熟，传导路线及神经纤维髓鞘没有完全形成，随着年龄增长，大脑皮层的功能逐渐健全，条件反射也日益增多，便逐渐掌握了各种新的运动和技巧。）出生后3个月：抬头开始部分翻身出生后6个月：能翻身，开始坐出生后7个月：能坐稳，开始爬出生后8个月：爬行熟练出生后10个月：会站住出生后12个月：会走出生后13个月:独自行走很好,会拾起东西出生后18个月：会倒退步行2岁：会上台阶，会踢球2岁半：会单腿站，跳跃3岁：跳跃，蹬车4岁：单腿跳5岁：沿直线走6岁：脚跟对着脚尖退走，单足站立10秒，能抓、蹦、跳、踢球。小儿的生长发育规律为：由上而下、由近及远、功能由低级到高级、由简单到复杂，由不协调到随意的过程。如先抬头而后会坐、站、走。四肢的生长及功能发育先近端后远端，先会粗大动作再会精细动作。年龄越小增长越快，运动能力的发育一般都随着大脑皮层传导通路及神经纤维髓鞘的发育完善逐渐提高。第五节小儿脑瘫的诊断评估早期诊断，准确的评价是使脑性瘫儿得到理想的康复，有效的进行疗育的关键。因为婴儿期脑发育快，新生儿脑重340—400克，6个月约800克，三岁以前发育最快（60%），越早可塑性越大，只有早发现才能早康复治疗，否则将失去最佳的脑功能恢复时机。健康儿的运动发育与脑发育同步，新生儿是以原始反射形式、脊髓反射形式支配运动。中脑以下中枢控制的运动为不随意运动，只有成熟的脑部——大脑调节低级中枢才能产生随意运动。所以早期进行功能训练，不仅促进脑损伤的恢复，控制疾病发展还能使患儿获得正常运动功能达到正常化。只有早期发现才能做到早期治疗。理由是：①脑和神经系统发育在三岁前最快，早期脑的可塑性最大。②“波依他”认为生后2周即可能诊断脑性瘫痪，生后6个月做出诊断治疗效果最佳。他报道207名脑瘫儿，199名（96.1%）通过康复得到正常化。③性格形成主要在学龄前，特别是教育、心理、身体的康复应越早越好。④日本对大阪某区新生儿运用“波依他”法进行了5年以上长期脑瘫筛查防治，发病率降至0.07‰。为此早期诊断和早期治疗是近年来脑瘫研究的重点。一、脑瘫儿早期诊断及临床体征早期诊断对于本病的康复具有极为重要的意义。小儿脑瘫的诊断可以根据高危因素、神经症状、姿势和运动异常、肌张力异常进行诊断.对于发育期的婴幼儿，由于症状不典型，出现时间不一，则应以神经发育学、神经生理学为基础进行早期诊断.注：何时诊断才算早期诊断，目前意见尚未统一，有人认为在出生0~6个月(或9个月)内诊断者为早期，其中，在出生0~3个月诊断者为超早期，也有人认为婴儿早期脑瘫和轻度脑损伤难以区别。1、早期诊断脑瘫儿的早期体征表现如下：(1)、出生时全身松软无力。俯卧位悬空，拖起时呈倒U字型，且没有或仅有少量运动，但亦有脑瘫儿患者不出异常。(2)、出生后没有马上出现呼吸或全身青紫、无力。呼吸延迟出现是脑部损伤的一个常见原因。2、体征(3)、运动发育滞后延迟。如抬头、坐立或移动等动作较其他孩子出现的晚。(4)、有异常的运动模式出现。如不使用手或仅使用一只手，站立或学步时以前脚掌或脚尖着地，姿势笨拙等。(5)、喂食困难。常有吸吮、吞咽和咀嚼困难，还常出现呛咳。(6)、照料困难。在抱患儿或为其穿脱衣或洗澡时，四肢和躯干突然变得很僵硬，有的患儿由于全身松软无力，完全不能使自己保持在某一体位，使穿脱衣、洗澡等活动变得难以进行。(7)、出现不自主的运动。常发生于一岁以后，表现为不受控制的肢体和面部的怪异的动作。(8)、行为异常。成天哭闹，易激动或是异常的安静，不哭也不笑。需要指出的是上述早期体征并不是确诊的依据，只是一种提示。对早期发现具有重要的筛选意义，如需确诊需做进一步检查。二、脑瘫儿评估与评定对脑瘫儿童的评估，是制定康复的治疗、训练的重要依据，功能评定的意义有：①了解患儿的能力和不足，存在的问题，需要哪方面帮助。②了解患儿病情的发展情况：是好转还是恶化还是保持稳定不变。③了解患儿是如何根据自身的残疾在进行调整和适应的。功能评定的方法一般有三种：①询问法：向家长和照料人员询问有关情况，大的患儿可直接询问本人。②观察法：仔细观察患儿与家人、其他人的相互作用、方式及运动、日常活动情况。③检查法：通过特定方法了解患儿发育状况及各个方面的功能情况。脑性瘫痪儿童的功能评定主要应以日常生活活动评定为主（见中残联脑瘫儿童康复训练档案）。对运动系统、感觉系统的评定亦是必不可少的。（一）、运动系统评定包括：1、肌肉张力检查2、肌力检查3、关节活动范围测量4、姿势与平衡能力的检查5、手—眼协调能力检查6、行走能力检查（二）、感觉功能检查包括：视觉、听觉、痛觉、温度觉、触觉、关节位置的检查。如果患儿感觉有障碍时，则其对伤害性刺激的感受能力会受到影响，因此，应特别注意安全防护。在评定过程中，一定要注意消除孩子的陌生感和恐惧感。采用多种方法充分调动孩子的积极性，以获得孩子的配合。第六节小儿脑瘫康复治疗训练基本原则及注意事项小儿脑瘫康复治疗训练应遵循以下基本原则：1、根据正常幼儿的正常运动发育规律进行训练，防止运动发育阶梯出现显著延长甚至脱节。2、要经常注意在各种位置保持正确的姿势，保持身体左右对称。3、发展患儿的调节平衡能力。除遵守以上三条原则外，还应注意以下事项：1、要有充分的耐心和信心，防止急燥情绪。2、按照先易后难的顺序，防止急于求成。3、采取多种训练方法，把游戏、玩耍结合到运动训练中，提高患儿的训练兴趣。4、两侧肢体应同时训练，特别要加强功能差的肢体功能训练，以防废用性退化。5、要对患儿生长发育、营养和预防各种疾病等进行定期测定和接种。第七节小儿脑瘫的康复训练与治疗一、各型脑瘫儿的训练目标：小儿脑瘫的类别不同，其训练目标不同。具体如下：1、痉挛型的目标：①放松僵硬肌肉②避免痉挛体位的运动③预防畸形2、手足徐动型的目标：①抗徐动②学会用手抓握以稳定不自主动作③如果异常体位变化不定，按痉挛型的目标3、共济失调型的目标：①改善跪位、站立位和行走时平衡能力②稳定的站立与行走③控制不稳定的抖动，尤其是双手。4、对所有脑瘫儿童的共同目标：①尽量用正常方式运动②使用身体双侧③学会做日常生活相关的活动④使患者在卧、坐、跪、站立时保持伸直位⑤积极预防畸形二、姿势异常的康复训练姿势异常是由于肌张力异常或各肌群张力不协调所致。如听任患儿长期处于此种姿势状态下，就会出现畸形（图1）。其异常姿势控制训练的方法如下：1、保持良好的体位和姿势①头处于正中位②身体板直,既不前弓或后弓,也无扭曲③双上肢伸直活动时同时使用双手④通过双侧的髋、膝、踝或上肢同时均匀的支撑体重（图2）。对有些患儿可采用器具或支托方能保持良好姿势。例如，沙、袋、特制桌椅等帮助保持良好姿势（图3）总的原则是①不要在某一体位保持太长时间，应定期变换体位和姿势②根据患儿发育阶段安排其体位与姿势，在每一种姿势下安排一些游戏及孩子感兴趣的事情。2、矫治性的姿势和动作设计和使用能对异常姿势起矫治作用的体位和动作或者与异常姿势相反的体位。下面为不同体位时的一些矫治性动作或姿势：⑴卧位①此时常见的问题之一是双膝紧紧并拢甚至交叉成剪刀状，可使用厚尿布使之分开（图4a）②如有角弓反张，则可使用侧卧位或仰卧位活动的方式（图4b）③如果头总是朝向一侧，可将其处于一种需将头转向另一侧的位置（图4c）④如果仰卧位因头部等控制不佳不能伸手活动，则可提供一斜板或胸前垫高以帮助其活动(图4d)⑵坐位①若双腿朝内紧紧并拢，肩下降，双上肢悬前，腕、指屈曲，则应帮助其双腿朝外分开，并使其双肩上抬，双上肢朝外（图5a）②对因痉挛而坐位困难者，可用双腿压住患儿下肢以进行控制，同时用双手帮助孩子控制和使用双上肢（图5b）③有坐位平衡困难的孩子，为避免摔倒，坐位时双下肢呈W型，可使用（图5c）所示方法，双腿向前伸直坐着④如坐位时双腿分开，臀部后撅，肩后缩，则应使之躯干前倾，双腿并拢坐着，使其双肩向前，双上肢向内（图5d）⑶站位很多脑瘫