颅内动脉瘤介入治疗的麻醉

福建医科大学省立临床医学院介入治疗的麻醉--你的痛我来抚慰陈江湖教学目的与要求：了解临床上常用的介入治疗技术及其新进展了解介入治疗引起疼痛的病理生理机制掌握介入治疗麻醉的管理要点熟悉介入治疗麻醉常用方法、技术及药物CONTENTS第一节：常用介入治疗及其疼痛；第二节：介入治疗的麻醉管理；第三节：介入治疗常用的麻醉方法、技术及药物；CONTENTS第一节：常用介入治疗及其疼痛；第二节：介入治疗的麻醉管理；第三节：介入治疗常用的麻醉方法、技术及药物；介入治疗的概念介入治疗学依靠医学影像设备的引导，利用穿刺和导管技术对疾病进行诊断和治疗，并以治疗为主的一门学科。介入治疗的特点定位准确创伤小并发症少疗效高见效快可重复性强介入治疗的适应症血管性疾病心脏疾病肿瘤其它体腔疾病穿刺活检术介入治疗已成为和内科治疗、外科治疗并列的第三大临床治疗手段介入治疗的分类根据临床学科分类：神经介入放射学心血管介入放射学腹部介入放射学妇产科介入放射学根据治疗范围分类：血管性非血管性血管性介入放射学选择性动脉栓塞术经皮血管腔内成形术血管内支架管放置术灌注药物治疗非血管性介入放射学经皮穿刺活组织检查经皮穿刺组织物理、化学消融经皮穿刺抽吸、引流、造瘘术胆道、泌尿道介入性取石、碎石术胆道、泌尿道狭窄的扩张、支撑导管或内支架管放置输卵管造影和疏通介入治疗引起疼痛的机制穿刺损伤物理、化学损伤组织缺血缺氧管腔痉挛神经损伤神经反射介入放射学治疗并发症穿刺部位出血穿刺损伤重要脏器血栓形成假性动脉瘤及血管穿孔造影剂反应物理消融反应化学消融药物反应组织缺血坏死、水肿CONTENTS第一节：常用介入治疗及其疼痛；第二节：介入治疗的麻醉管理；第三节：介入治疗常用的麻醉方法、技术及药物；无痛技术要求适度的镇静理想的镇痛患者无明显体动无痛苦记忆循环、呼吸平稳严密监护、维持患者的生命体征平稳预防和及时处理诊疗期间由于麻醉、介入放射学治疗引起的心脑血管意外、出血、过敏等严重并发症。无痛技术实施条件可靠的供氧源可靠的吸引装置麻醉机、监护仪等适当的麻醉药物、器材及设备充足的供电电源和照明设施麻醉专科医生专业辅助人员可靠的通讯设备常用麻醉药物镇静药：咪达唑仑丙泊酚依托咪酯镇痛药：舒芬太尼瑞芬太尼地佐辛氟比洛芬酯帕瑞昔布局部麻醉药利多卡因罗哌卡因常用麻醉方法监护麻醉神经阻滞麻醉静脉麻醉全身麻醉监护麻醉大部份介入放射诊疗的伤害性刺激并不严重利用麻醉药物进行适当的镇静、遗忘、镇痛调控患者的生命体征实时做好处理并发症的准备舒芬太尼+咪达唑仑神经阻滞麻醉神经毁损前神经阻滞胸部介入手术——胸椎旁阻滞腹部介入手术——TAP阻滞下腹部介入手术——椎管内麻醉下肢介入手术——股神经、坐骨神经阻滞或椎管内麻醉静脉麻醉刺激不强烈的介入手术全凭静脉麻醉在保留自主呼吸的同时，可达到镇痛、镇静的目的丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼靶控输注（TCI）丙泊酚：4~6ug/ml丙泊酚2.5~2.8ug/ml+瑞芬4.7~8.0ng/ml以药代动力学和药效动力学为基础调节血浆或效应室浓度维持适当和稳定的麻醉深度全身麻醉刺激较大的介入手术需要绝对静止的介入手术不配合的病人病情危重的病人CONTENTS第一节：常用介入治疗及其疼痛；第二节：介入治疗的麻醉管理；第三节：介入治疗常用的麻醉方法、技术及药物；CONTENTS神经介入放射治疗的麻醉心血管介入放射治疗的麻醉肺介入放射治疗的麻醉肝介入放射治疗的麻醉CONTENTS一．神经介入放射治疗的麻醉颅内动脉瘤介入治疗的麻醉脑动静脉畸形介入栓塞治疗的麻醉急性缺血性脑卒中介入治疗的麻醉颈动脉支架手术的麻醉帕金森病脑深部电刺激术的麻醉颅内动脉瘤介入治疗的麻醉颅内动脉瘤介入治疗的麻醉颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分80%发生于Willis环前半部是自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的最常见原因发病年龄以40-60y常见动脉瘤破裂居脑血管意外第三位，起病急，致残率、死亡率高颅内动脉瘤介入治疗的麻醉术前评估：颅内出血：部位、出血量高血压：降压药物、不能降到正常脑水肿：颅内压电解质紊乱：低钠血症脑积水：癫痫：发作频次、治疗药物心肺功能异常。对上述并发症进行评估有助于指导术中和术后麻醉管理。颅内动脉瘤介入治疗的麻醉首选全身麻醉不使用氯胺酮、琥珀酰胆碱等升高颅内压的药物N2O和高浓度吸入麻醉药扩张脑血管，不推荐保证患者无体动，使数字减影成像更加清晰，栓塞时体动会引起动脉瘤破裂维持30-35mmHg呼气末二氧化碳分压监测体温和血糖颅内动脉瘤介入治疗的麻醉维持足够的灌注压防止脑缺血控制过高血压防止动脉瘤破裂颅内动脉瘤介入治疗的麻醉早期颅内再出血以及脑血管痉挛导致的脑缺血、低血容量和颅内压升高均可增加脑血管痉挛和脑缺血风险，血管痉挛引起的迟发性脑缺血是引起患者死亡和致残的重要原因。缓解脑血管痉挛维持血容量防治低血压纠正贫血纠正电解质紊乱防止脑缺血颅内动脉瘤介入治疗的麻醉推荐使用尼莫地平缓解脑血管痉挛，其可减少迟发性缺血及改善神经功能；推荐维持正常血容量而不是预防性高血容量预防；必要时给血管收缩药提高血压以降低脑缺血风险，推荐使用去氧肾上腺、去甲肾上腺素和多巴胺；颅内动脉瘤介入治疗的麻醉蛛网膜下腔出血患者常发生贫血，建议术前血红蛋白维持在80%~100g/L，对于存在迟发性脑缺血的患者血红蛋白水平推荐维持在120g/L；动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血由于脑失盐综合征及抗利尿激素分泌综合征常伴有低钠血症，发生率达30%，给予生理盐水有助于改善低钠血症，维持正常的血容量。颅内动脉瘤介入治疗的麻醉控制性降压维持血压稳定防止呛咳杜绝体动预防术中动脉瘤破裂颅内动脉瘤介入治疗的麻醉密切观察患者的症状与体征，预防再出血；高度警惕使用肝素预防静脉血栓时发生的肝素诱导的血小板减少征(HIT)；应继续给予尼莫地平预防脑血管痉挛，减少迟发性脑缺血脑动静脉畸形介入栓塞治疗的麻醉管理动静脉畸形由一团畸形血管（血管巢）组成，内含直接相通的动脉和静脉；邻近脑组织缺血（窃血），常有脑萎缩甚至缺血性坏死。生物胶、弹簧圈栓塞脑动静脉畸形介入栓塞治疗的麻醉管理先天性疾病，发病多见于儿童和青少年术前评估：癫痫发作史，神经功能状态，过敏史，应用类固醇类史，凝血功能，术前准备：除常规监测外，建立有创动脉血压监测监测尿量做好抗休克治疗的准备脑动静脉畸形介入栓塞治疗的麻醉管理首选全身麻醉手术时间短，术后立即观察肢体活动选用苏醒快的麻醉方式和药品丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼、罗库溴胺尽量不用琥珀酰胆碱控制性降压：建议收缩压不超过100mmHg，或平均动脉压低于术前基线血压的20%，可应用拉贝洛尔或乌拉地尔。必要时可用腺苷（10-20mg）减少动静脉畸形的血流脑动静脉畸形介入栓塞治疗的麻醉管理围手术期并发症：生物胶反应（心动过缓、高血压、过敏反应）预防性加深麻醉或使用阿托品肾上腺素、扩容泼尼龙1～5mg／kg栓塞所致的颅内出血硝普钠控制降压，鱼精蛋白中和肝素等其他急性缺血性脑卒中介入治疗的麻醉管理急性缺血性脑卒中介入治疗的麻醉管理颈动脉支架、椎一基底动脉支架植入术、急诊动脉溶栓术或联合机械取栓术局麻、监护麻醉：患者清醒合作全身麻醉：不合作患者、大部分后循环脑卒中患者以及饱胃急性缺血性脑卒中介入治疗的麻醉管理采用有创动脉压力监测，如果采用无创血压，至少3min测量1次。血管再通前应维持收缩压在140～180mmHg，舒张压105mmHg。诱导避免血压下降幅度超过基础值的20％，血管升压药物的选择应基于个体化，推荐使用去甲肾上腺素、去氧肾上腺素颈动脉支架手术的麻醉管理颈动脉支架手术的麻醉管理颈动脉支架手术的麻醉管理颈动脉支架手术的麻醉管理能合作的患者可以在局部麻醉或者监护麻醉下完成介入治疗。高龄、紧张焦虑、合并冠心病、糖尿病、血压控制不理想或已经发生脑梗死的患者常需实施全身麻醉，控制气道，保持患者制动。喉罩可安全用于颈动脉狭窄支架手术，但对于饱胃及胃食管反流患者应禁用。颈动脉支架手术的麻醉管理狭窄解除前，需要将血压控制在不低于基础值水平至基础值水平的20％，控制收缩压在140～180mmHg，舒张压105mmHg，双侧颈动脉狭窄≥70％的患者收缩压不宜低于160mmHg。麻醉诱导期间应用去氧肾上腺素或去甲肾上腺素连续输注，减少低血压发生风险。颈动脉支架手术的麻醉管理术后高血压为脑出血的危险因素，术后目标血压宜控制在术前水平或收缩压在140~160mmHg，当出现脑过度灌注综合征时，宜控制收缩压在110～140mmHg，对于颈动脉狭窄的患者给予高流量吸氧有助于增加缺血半暗带区域的脑灌注，维持正常的呼气末二氧化碳分压，可以增加局部脑组织氧饱和度。帕金森病脑深部电刺激术的麻醉管理帕金森病脑深部电刺激术的靶点主要包括丘脑底核、苍白球腹后部以及丘脑腹中间核，帕金森病脑深部电刺激术的麻醉管理患者I期在局麻下安装头架进行cT扫描，计算目标核团的靶点，然后进行微电极记录及刺激以确定靶点位置，电刺激疗效满意后进行Ⅱ期脉冲刺激器植入，监护麻醉或清醒镇静以消除患者紧张恐惧情绪，配合手术，全麻或复合头皮神经阻滞均可满足手术要求。帕金森病脑深部电刺激术的麻醉管理右旋美托咪啶产生类似自然睡眠的镇静效应，对口头指令反应灵敏，对微电极记录及症状影响较小，同时其对呼吸抑制较轻微，能缓解钻孔时患者的紧张焦虑，减少血压波动，减少脑血流降低颅内压。钻孔前15min0.2~0.5ug/kg/h微电极记录定位核团至完成电极植入0.1~0.2ug/kg/h注意：维持Ramsay评分2—3分，维持脑电双频指数(BIS)80，脑深部核团微电极记录出现明显抑制，可以降低输注剂量或者停止输注，可使微电极记录恢复。帕金森病脑深部电刺激术的麻醉管理麻黄碱间接促进多巴胺的释放，降低脑内浓度，不推荐用于帕金森病患者升压治疗5一羟色胺能神经元可以将外源性左旋多巴脱羧成多巴胺，因此，高选择性5-羟色胺3受体拮抗剂托烷司琼应慎用吞咽困难、食管肌力障碍的患者应在全麻前置人胃管防止反流误吸CONTENTS二.心血管放射介入治疗的麻醉心脏电生理与起搏器植入治疗的麻醉冠状动脉介入治疗的麻醉胸腹主动脉夹层动脉瘤、狭窄介入治疗的麻醉心脏电生理和起搏器治疗的麻醉包括心脏消融、起搏器或除颤仪的植入及心电极的取出中重度镇静是常用麻醉方法起搏器、除颤器植入术或选择全身麻醉除颤器植入后可能需要诱发室颤以验证可用性，需要全身麻醉麻醉期间使用心血管活性药物需与手术医生沟通冠状动脉介入治疗的麻醉可能存在心源性休克适度镇静和镇痛，确保患者介入治疗期间的氧供需平衡，必要时使用血管活性药物维持循环稳定首选浅镇静，必要时全身麻醉介入术中突发心力衰竭，应考虑主动脉球囊反搏大血管的介入性治疗（胸腹主动脉、颈动脉、腔静脉）大血管的介入性治疗包括胸腹主动脉夹层动脉瘤的腔内支架植入术、胸腹主动脉狭窄的扩张－支架植入术，布加氏综合症破膜术，门静脉高压肝内分流术等。胸腹主动脉夹层动脉瘤的腔内支架植入术胸腹主动脉夹层动脉瘤的腔内支架植入术手术要求：支架释放时进行降压，全程要求血压平稳，不超过110/70mmhg。麻醉选择：全身麻醉，静脉吸入复合，监测：一般监测＋右桡动脉血压：麻醉要求：诱导平稳，麻醉较深，根据术中造影的需要控制呼吸（短时间停止呼吸）术后：完全清醒后拔出气管导管，如果清醒过程中血压升高，可较早拔管；也可以带管护送SICU；胸腹主动脉夹层动脉瘤的腔内支架植入术注意事项：全程应用降压药物，硝普钠首选，可应用钙阻断剂或硝酸甘油；特殊情况：中转开放性手术，多由于支架无法封闭破口或支架进入假腔引起，前者需改为开放性手术，有时间护送到手术室，更换气管导管（双腔），开放容量输液通路，按大血管手术麻醉的要求进行。后者可堵塞