冠心病介入治疗及护理

Percutaneouscoronaryinterventionandnursing心血管内科蒋亦敏2019.01.10冠心病概述1冠心病介入治疗（PCI）2Contents目录PCI发展史a介入治疗方法b介入治疗的护理c1、发病率：欧美极为常见，我国急剧↑2、心脏猝死80%为冠心病3、死亡率高—“第一杀手”,我国每年有260万人死于心血管疾病，每12秒就有1人被心血管疾病夺去生命，而冠心病占首位。4、我国冠心病事件的发病率和死亡率：北方﹥南方5、我国城市发病率：53.5%；农村发病率：40.4%6、性别差异大：男﹥女7、可防可控概述冠心病的那些事儿是指冠状动脉粥样硬化及冠状动脉功能性改变(如痉挛)使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌相对或绝对缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，其全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryheartdisease），亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）。概念什么是冠心病？可以改变/控制的因素高血压饮食口味重缺乏运动糖尿病危险因素性别年龄遗传不可改变/控制的因素危险因素1.发病机制斑块形成最基本原因是冠状动脉狭窄、痉挛心肌血氧供需矛盾心肌血氧供应暂时减少或持续减少1小时以上心绞痛/心肌梗死2发病机制症状典型的疼痛特点：发作性胸痛临床表现体征诱因部位性质持续时间缓解方式临床分型无症状性心肌缺血（隐匿型冠心病）心绞痛型（最常见）心肌梗死型缺血性心肌病型猝死型药物治疗外科治疗（CABG）介入治疗（PCI）生活方式干预治疗•临床研究表明：再灌注治疗早期开通血管是降低心梗患者死亡率的关键，从发病开始。理想的时间是120分钟内。患者一旦出现心梗，每分每秒都有成千上万的心肌细胞死亡，早一分开通，多一份希望。•担忧：延误？？70万VS3.5万95%得不到有效救治话题心梗救治五道关相关检查•第一关：发现不典型心梗。5分钟！！20分钟！！！•第二关：第一时间联系谁。家人？120？自行前往？•第三关：保持气道通畅。平躺，安静，通风。•第四关：信任并配合医生。•第五关：术后必须遵医嘱心梗救治五道关话题经皮冠状动脉介入治疗是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。是目前及将来一段时间内冠状动脉性疾病最重要的治疗手段之一。介入治疗什么是PCI1953年塞丁格经皮血管穿刺技术1929年Forssmann尝试心导管检查1977年PTCA1986年第一枚冠脉支架植入人体2003年药物洗脱支架降低了再狭窄发生率1844年，将导管从颈动脉插入动物心脏1958年发明专门用于冠状动脉造影的导管新纪元里程碑“在针尖上跳舞”介入治疗左冠状动脉leftcoronaryartery左回旋支leftcircumflex左前降支leftanteriordecendingartery右冠状动脉rightcoronaryartery冠脉解剖右桡A主动脉弓升主动脉根部冠状动脉入口肱A腋A右锁骨下A头臂干血管入路股A升主动脉根部左右冠状动脉入口髂外A髂总A腹主A胸主A降主A血管入路造影显示的冠脉病变（狭窄）冠脉造影1、稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，狭窄的血管供应中到大面积处于危险中的存活心肌的病人；2、有轻度心绞痛症状或无症状单心肌缺血的客观证据明确，狭窄病变显著，病变血管供应中到大面积存活心肌的病人；3、介入治疗后心绞痛复发，管腔再狭窄者；4、急性心肌梗死；5、主动脉-冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛者；6、不稳定性心绞痛经积极药物治疗，病情未能稳定者。PCI适应症1．病变狭窄程度50%，且无明确客观缺血证据。2．左主干狭窄伴多支病变。3．过于弥漫的狭窄病变。4．在无血流动力学受损的AMI急性期不应对非梗死相关动脉行PCI；AMI发病已超过12h，无心肌缺血症状，且心电图及血流动力学稳定者不应行PCI。相对禁忌症冠状动脉内血栓抽吸术经皮冠状动脉腔内成形术经皮冠脉内支架植入术冠状动脉内旋磨术（PTCRA）切割球囊成形术其他：激光成形术、冠脉内放射治疗PCI方法检查：心电图、心脏彩超，血常规、电解质和肾功能、凝血功能、心肌酶等。1用药：长期服药者继续服用氯吡格雷75mgQd，阿司匹林100mg/d，酌情于术前给予氯吡格雷负荷量300mg；急诊手术者一次顿服氯吡格雷及阿司匹林各300mg。2血管入路评估：拟行桡动脉穿刺者，术前行Allen试验以了解患者血液循环。拟行股动脉穿刺者，触诊双下肢足背动脉搏动，了解患者下肢血液循环及术后对比足背动脉搏动。3PCI护理术前护理特殊准备：对于术中急性闭塞风险较高，心功能较差和高危左主干等患者，联系心胸外科做好急诊搭桥的准备；对于术前肾功能异常术前6-12h及术后12h持续静脉输入生理盐水水化治疗。4一般护理：询问过敏史；术前适量进食；保持良好睡眠；更换手术服；左上肢置静脉留置针；排空小便；心理指导。5物品准备。6PCI护理术前护理1制动☆根据情况决定鞘管拔除时间，无肝素化可直接拔除动脉鞘管。桡动脉术后绷带加压包扎8小时解除制动。股动脉沙袋加压6小时，平卧制动12小时。☆注意肢端活动和血运；有无下肢深部静脉血栓形成。☆穿刺点观察：渗血、血肿等。☆术后1～2天不要拿重物，不要进行重体力劳动。☆桡动脉穿刺者，1-3天内避免在术肢测量血压和输液。PCI护理术后护理2生命体征观察PCI护理术后护理即刻做EKG,观察心率、血压、及心电图的变化。急性期并发症：心律失常、休克等。3饮食☆因为碘类造影剂体内蓄积时间长会损害肾脏故而术后要饮水1500-2000ml以促进造影剂的排泄。☆饮食清淡宜消化，进食不可过饱，保持大便通畅4抗凝剂的使用PCI术后：阿司匹林100mgQd终身服用：氯吡格雷75mgQd12个月。注意观察出血倾向！！！PCI护理术后护理PCI护理并发症护理出血及血肿1☆最常发生穿刺伤口局部出血，也可发生腹膜后血肿等大出血。☆腹膜后血肿表现为穿刺点同侧腹痛或腰痛，低血压，严重者可发生失血性休克，血色素明显降低。腹部CT或超声科确诊；腹膜后血肿应酌情调整抗凝药物，输血，卧床。☆经桡动脉穿刺患者观察前臂有无血肿及桡动脉闭塞。PCI护理并发症护理迷走神经反射3☆原因：精神过度紧张，过度压迫牵拉、疼痛刺激，血容量不足☆临床表现：窦性心动过缓和低血压。☆处理：立即去枕平卧位，防止呕吐时窒息。心电、血压监护，关注生命体征，遵医嘱应用阿托品、多巴胺等药物同时积极快速补液扩容，维持有效循环血量。PCI护理并发症护理急性或亚急性支架内血栓形成2☆发生时间：急性：术中—24小时；亚急性：24h-30天；晚期：30天迟发性：术后1年以上。☆严密监护心绞痛及ST-T变化，注意病人有无胸闷、胸痛、出汗、心慌等；心电、血压监测，吸氧，备溶栓药物，除颤仪及抢救物品。☆遵医嘱严格应用抗凝药物，观察有无出血倾向☆嘱患者出院后如有心绞痛再发应立即就医。PCI护理并发症护理下肢静脉血栓4☆原因：穿刺部位局部压迫时间过长或过紧，术侧肢体制动时间过长，血液高凝状态。☆临床表现：患肢高度肿胀、疼痛，大腿周径明显大于健侧。☆预防：观察患者足背动脉搏动，下肢血运、皮肤颜色、有无肿胀麻木、无力及活动情况。☆术后鼓励患者多饮水，指导足部屈伸运动，按摩下肢肌肉及足踝关节运动。PCI护理并发症护理下肢静脉血栓4☆处理：早期卧床休息，抬高患肢，严禁热敷、按摩，避免血栓脱落，观察患肢肿胀程度，皮肤颜色，温度，末梢动脉搏动及患者周径变化，每日测量腿围。髌骨上缘15cm，髌骨下缘10cm。☆急性期后鼓励患者逐渐下床活动，但应避免剧烈活动。高度警惕深静脉血栓引起肺栓塞等并发症。健康指导规律运动：最实用指标是心率，170-年龄=运动时每分钟心跳最快的速度改变饮食结构：戒烟：吸烟是造成心绞痛发作和突然死亡的重要原因。控制体重：BMI乐观情绪、充足睡眠监测血糖、控制血糖健康指导生活管理☆术后1月、3月、半年、一年时需复查血常规、血糖、血脂、肝肾功能、凝血功能、心肌酶；心肌梗死患者还需复查心脏超声以了解心功能的恢复状况，复查24小时动态心电图了解心律失常情况。☆术后1年左右复查冠状动脉造影，以了解有无支架再狭窄及新发病变。健康指导定期复查健康指导谢谢！