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冠脉介入培训穿刺部分及冠脉介入诊疗术后值班医生注意事项北京大学国际医院心内科王光亮插播视频随着心脏支架手术在我国的普及，急性心肌梗死患者的死亡率已经从原来的20%—30%降低至目前的7%以下，越来越多的冠心病人选择这项治疗并获益。北京大学国际医院心内科王光亮北京大学国际医院心内科王光亮北京大学国际医院心内科王光亮左冠状动脉（leftcoronaryartery，LCA）开口于左冠状动脉中上部，位于升主动脉左后方，开口呈横位的椭圆形，位置略高于右冠状动脉开口，开口直径多在2~5mm。北京大学国际医院心内科王光亮北京大学国际医院心内科王光亮北京大学国际医院心内科王光亮北京大学国际医院心内科王光亮北京大学国际医院心内科王光亮北京大学国际医院心内科王光亮北京大学国际医院心内科王光亮北京大学国际医院心内科王光亮北京大学国际医院心内科王光亮北京大学国际医院心内科王光亮北京大学国际医院心内科王光亮北京大学国际医院心内科王光亮插播视频北京大学国际医院心内科王光亮北京大学国际医院心内科王光亮北京大学国际医院心内科王光亮股动脉拔管流程PCI术后4-6小时测APTT，如小于术前2-2.5倍准备拔管。APTT如小于60-80s时可以拔除动脉鞘管。ACT在150-200S之间就可以拔除股动脉穿刺鞘管。备好抗迷走神经反射药物，如：多巴胺、阿托品，备好拔管用品（碘酒、酒精、棉签、纱布、绷带卷、弹力绷带、胶布）。鞘管处抽出少量动脉血或拔出鞘管后直接放血2秒。于穿刺处上方约2cm压迫股动脉至耻骨下支止血至少15分钟。拔管时密切观察血压、心率、心律，了解患者主诉，若出现迷走神经反射，予补液，多巴胺、阿托品等对症治疗。压迫后抬手观察穿刺处1分钟（如无出血、渗血）。弹力绷带加压包扎，并用沙袋压迫6小时，如无出血、渗血24小时后解除加压包扎。北京大学国际医院心内科王光亮4、Starclose闭合器北京大学国际医院心内科王光亮北京大学国际医院心内科王光亮北京大学国际医院心内科王光亮北京大学国际医院心内科王光亮北京大学国际医院心内科王光亮北京大学国际医院心内科王光亮北京大学国际医院心内科王光亮北京大学国际医院心内科王光亮北京大学国际医院心内科王光亮Starclose缝合器北京大学国际医院心内科王光亮插播视频如果是用缝合器对股动脉缝合后，仅需简单加压包扎，制动12小时即可。北京大学国际医院心内科王光亮股动脉加压包扎后，患者排尿、排便会有困难。排便一般问题不大，可以等一等，或者应用开塞露等，但是要避免活动中导致加压包扎的移位。排尿困难的问题居多，建议必要时行导尿术。24小时后即可拆除加压包扎，直接撕开即可。但要观察加压包扎穿刺点是否有血肿。北京大学国际医院心内科王光亮如果股动脉加压包扎没有压好，部分患者可以重新加压包扎，但是严重者需要血管外科手术缝合。北京大学国际医院心内科王光亮北京大学国际医院心内科王光亮北京大学国际医院心内科王光亮北京大学国际医院心内科王光亮北京大学国际医院心内科王光亮北京大学国际医院心内科王光亮北京大学国际医院心内科王光亮北京大学国际医院心内科王光亮北京大学国际医院心内科王光亮北京大学国际医院心内科王光亮插播视频北京大学国际医院心内科王光亮北京大学国际医院心内科王光亮中国人男性桡动脉平均直径2.7+-0.4mm，女性2.4+-0.4mm北京大学国际医院心内科王光亮北京大学国际医院心内科王光亮桡动脉加压止血器，加压6小时后，很多患者会出现手背不同程度的水肿，甚至很多会有出血点，问题都不大，通常会在一周内吸收。北京大学国际医院心内科王光亮北京大学国际医院心内科王光亮锁骨下静脉穿刺冠脉支架的相关药物：阿司匹林至术前6小时最少累积量为300-600mg(详见指南)氯吡格雷至术前3小时最少累积量为300-600mg(详见指南)阿托伐他汀钙片硝酸酯类药物（异舒吉）低分子肝素（克赛）替罗非班（欣维宁）北京大学国际医院心内科王光亮北京大学国际医院心内科王光亮北京大学国际医院心内科王光亮5mg/100ml剂型。60分钟*60kg*0.15ug=540ug=0.54mg=10ml/h如果值班时患者出现牙龈出血，患者会述口中发腥，嘱患者张口可见牙龈渗血。北京大学国际医院心内科王光亮普通肝素北京大学国际医院心内科王光亮lowmolecularweightheparin低分子肝素APTT如小于60-80s时可以拔除动脉鞘管ACT在150-200S之间就可以拔除股动脉穿刺鞘管。北京大学国际医院心内科王光亮经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后诊疗护理常规【PCI术后诊疗常规】1、与心内科医师交接班，查阅介入诊疗单，并在介入诊疗单责任医师处签字；2、与患者家属沟通病情，下达病危/病重通知书；北京大学国际医院心内科王光亮3、根据介入诊疗单下达术后医嘱；a、股动脉途径：右下肢制动，制动时间视是否应用血管闭合器及是否需肝素化而定，应用血管闭合器的嘱右下肢制动4h，带鞘管的制动至拔管后12h。肝素化或局部渗血者制动时间适当延长。b、桡动脉途径：术后每2h松桡动脉压迫器1次，不出血为宜，共松3次后解除。c、注意观察足背动脉/桡动脉搏动情况d、注意观察穿刺口渗血情况e、水化：前8h静脉补晶体100-150ml/h（1.0～1.5ml/kg/h），计1000ml；多饮水，24h饮水应超过1500ml；如有心衰，酌情减量。4、双重抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片100mgqd；氯吡格雷75mgqd；如有特殊要求，请按术后医嘱执行。6、抗凝治疗：低分子肝素100u/kgihq12h。≥75岁者，减量至80%；≥80岁者，减量至75%。7、术后可加用硝酸酯类药物。8、冠心病II级预防：低盐低脂饮食，β受体阻滞剂（血压、心率允许尽早加用）、ACEI类（血压允许尽早加用）、他汀类。9、与患者沟通，交流病情，告知多饮水、反复抽血等事项，减轻心理负担。北京大学国际医院心内科王光亮【PCI术后护理常规】1、观察病情，心电、血压监护：a、观察病人的心率、心律、血压和胸闷、胸痛情况；b、观察病人的精神、意识状态，有无头晕、头痛，视物模糊等；c、观察穿刺部位有无出血、血肿；观察有无牙龈出血、便血、尿血、皮下出血点等。d、观察动脉搏动情况，肢体皮肤颜色与温度、感觉与运动功能有无变化等。e、观察尿量2、健康指导：a、饮食：低盐低脂饮食，因卧床、消化功能减退及不习惯床上排便等造成排便困难，术后应鼓励患者多吃水果、蔬菜等，预防便秘。b、饮水：鼓励患者术后多饮水，24h饮水超过1500ml,以利于造影剂的排出，预防造影剂肾病，但有心衰的患者应适当减量，恶心、呕吐者少饮水。c、排尿：因病人不习惯床上小便，做好心理疏导，解除床上排便的紧张心理；诱导排尿如用温水冲洗会阴部、听流水声、热敷等，或轻轻按摩膀胱并适当加压。以上措施均无效时可行导尿术。d、活动：嘱患者卧床休息，向患者强调术侧肢体制动的重要性，期间，适当协助患者向术侧翻身40°左右，以减轻腰背酸痛不适，并预防压疮。给与患者下肢按摩预防下肢静脉血栓的形成。使用桡动脉压迫器患者，可适当抬高术肢前臂，做握拳、松拳动作，以促进手部血液循环，并保持腕关节伸直。3、护理处置：a、遵医嘱给予患者口服抗血小板药物；b、遵医嘱给予抽血化验APTT，及时追踪化验检查，报告医师；c、术后每2h松压迫器一次，共松3次后解除，给予换药。d、术侧肢体制动：置缝合器者制动12h，已拔除鞘管者术侧肢体制动24h，带鞘管者需在拔除鞘管后再制动24h【常见并发症及处理】1、血管穿刺部位并发症√出血与血肿穿刺部位周围出现增大的肿块是血肿最重要的征象，静脉血肿多为缓慢增大，有些血肿与假性动脉瘤有关。如出现腹膜后血肿，多因股动脉穿刺部位过高（腹股沟韧带上方），拔除鞘管后不能得到有效压迫所致。处理：1）穿刺局部出血或血肿多经重新压迫止血奏效，较大血肿可将血液向周围组织挤压以使该部位“软化”，促进血肿吸收；2）给予必要的镇静、调控血压等处理；3）如果血肿太大而因失血过多导致血压下降，或经腹部超声或CT证实为腹膜后出血或血肿，应给予补液或输血以补充血容量，并停用抗血小板、抗凝药物，必要时由外科处理。√假性动脉瘤假性动脉瘤的形成与反复穿刺、穿刺点过低致鞘管进入股浅动脉、动脉鞘管型号过大、应用抗凝药物及术后过早活动等因素有关，避免穿刺部位过低或多次穿刺入动脉，可减少其发生机会。假性动脉瘤常难与扩展的血肿相鉴别。处理：1）听诊穿刺部位为收缩期杂音，血管超声可明确诊断；2）徒手或机械按压，超声定位下按压，弹力绷带重新加压包扎24小时，并延长卧床时间；3）超声定位下局部注射凝血酶。√动-静脉瘘是在建立血管通路的过程中，穿刺针同时穿破动脉或静脉造成瘘管，其危险性随穿刺次数、低位穿刺、高位穿刺（累及股总A及股V）以及凝血机制不全而增加。处理：1）听诊穿刺部位为连续性杂音，血管超声可明确诊断。2）血管超声下定位瘘口，重新加压；3）瘘口较大或症状较明显的需外科手术治疗。√血栓形成导管或导丝损伤动脉内膜或局部压迫止血方法不当或压迫时间过长可导致局部血栓形成。术后应密切观察足背动脉搏动情况，一经确定动脉血栓形成，应立即请血管外科进行手术取栓和修补，以免造成肢体缺血坏死。局部压迫和卧床时间过长，亦可引起深静脉血栓，进而引起急性肺栓塞，应注意围手术期适当的抗凝治疗。2、非血管并发症√低血压患者术前禁食，术中失血，术后隐性或显性失血，应用硝酸甘油等血管扩张药物，造影剂的迟发性过敏以及血管迷走神经的反射等因素均可引起低血压，应适当扩容并应用血管活性药物。√血管迷走神经反射血管迷走神经反射较常见，多发生于术后拔除鞘管及压迫止血时，典型表现为血压下降和心动过缓，压迫止血方法应得当，用力适中，必要时给予小量局麻药。一旦出现，应立即静脉注射阿托品0.5-1㎎，必要时给予多巴胺等升压药物。√脑卒中脑卒中包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中，均很少见，但后果严重。术中操作规范，轻柔可减少动脉系统栓子脱落的机会。抗凝宜充分，但须注意监测，并适当的控制血压以避免颅内出血并发症。√心功能损害在左心室功能低下或心力衰竭的患者介入治疗操作过程中可出现心功能恶化，诱发急性肺水肿，应重点以预防。术前应纠正心力衰竭，术中和术后应控制输液量，并酌情给予利尿剂。√肾功能损害肾功能损害的最常见的原因是造影剂引起肾小管功能的损伤，称为造影剂肾病。多见于有肾功能不全史和糖尿病肾病的患者。一般将诊断标准定义为造影剂使用48h内血清肌酐升高25%或0.5mg/dl。处理：1）水化：静脉补晶体100-150ml/h；2）多饮水，24h饮水应超过1500ml；3）可适当的应用利尿剂，必要时给予小剂量多巴胺以增加肾血流量；4）必要时进行血液透析治疗。3、支架内血栓形成与再闭塞以下情况需考虑支架内血栓形成与再闭塞：①支架所在血管支配区域出现MI②新出现的无法解释的心脏性猝死。一旦发生急性闭塞，治疗的关键在于迅速开通闭塞的血管，恢复冠脉的血流。可先予硝酸甘油以缓解或除外冠脉痉挛的因素；请介入医师会诊再次行冠脉造影、PCI治疗。【拔管】1、动脉鞘管：（肝素化结束后）APTT降至60s，可拔出股动脉鞘管，由近心端沿动脉走形压迫止血，按压15-20分钟（暴漏穿刺外口距食指0.5-1cm，以达到压迫内口、观察有无出的目的），继以弹力绷带加压包扎，沙袋0.5-1kg压迫4-6小时，嘱术侧肢体制动24小时，注意观察局部有无出血、血肿，拔管后1h内给予皮下注射低分子肝素。2、静脉鞘管：拔出股静脉鞘管，由远心端沿静脉走形压迫止血（穿刺外口在食、中二指之间），按压10-15分钟，继以弹力绷带加压包扎，嘱术侧肢体制动8-12小时。3、动、静脉鞘管：先拔动脉鞘管，再拔静脉鞘管；或两管同时拔除。随着心脏支架手术在我国的普及，急性心肌梗死患者的死亡率已经从原来的20%—30%降低至目前的7%以下，越来越多的冠心病人选择这项治疗并获益。现选取病人问得比