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骨痈疽广州中医药大学第三临床医学院张文财副教授第一节概述•定义：骨痈疽是由化脓性细菌、螺旋体、寄生虫、病毒等侵入骨关节，引起感染的骨关节病变。发于骨组织者，称为化脓性骨髓炎，发于关节者，称为化脓性关节炎。•中医对骨痈疽的认识：古代文献称之为疽，或骨疽，发于关节者称为关节流注。根据发病的不同位置，而有不同的名称。附骨疽、多骨疽、股胫疽、环跳疽等等。病因病理•1余毒流注：疔、疮、疖、肿，余毒未清，残留体内，再加正气不足，循经流注到筋骨或关节而发病。•2外感六淫：风寒暑湿诸邪，客于肌腠，内注筋骨关节，经络受阻，气血不通，郁而化热，热毒炽盛，腐蚀筋骨。•3筋骨损伤：邪毒直接侵骨，或借伤发病。•4七情内伤：正气已伤，不能御邪，邪毒不能外散内消，深窜入骨而为患。•5饮食不当：恣食膏梁厚味、辛辣刺激之品，湿热火毒内生；营养摄入不够，气血化源不足，正虚不能御邪。•6其他原因：各种可致体虚气血不足之因。•现代医学与骨痈疽的对应关系。发生于骨骼全部组织的化脓性感染，包括化脓性骨髓炎(急性、慢性)，化脓性关节炎、局限性骨髓炎(Brodie脓肿)、硬化性骨髓炎(Garrie骨髓炎)等。临床表现•发热•疼痛•肿胀•功能障碍•窦道•体衰诊断•病史及临床表现•局部穿刺•X线检查•实验室检查•特殊检查：放射性核素、CT、MRI等•病理学检查治疗•内治法1中药：初期、中期（成脓期）、后期（溃破期）三期辩证分别运用消、托、补三法。2抗生素应用：培养+药敏3其它治疗：纠正水电解质紊乱、补充营养，必要时少量多次输血。•外治法1药物：箍毒消肿、祛腐生肌2患肢制动、固定3关节穿刺4功能锻炼•手术治疗早期：附骨疽-钻孔引流、“开窗”引流关节疽-关节穿刺、切开引流中、后期：附骨疽-死骨摘除及窦道刮除术、闭合冲洗吸引法、病变骨段切除、截肢、庆大霉素珠链等关节疽-炎症完全消退半年后，行矫形手术，围手术期使用抗生素。预防与护理•积极预防各种感染性疾病•调护急性化脓性骨髓炎(附骨痈)•概念:–化脓性细菌感染骨骼而引起的炎症。–中医称之为“附骨痈”•流行病学：•致病菌：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌•1.部位：好发四肢长骨的干骺端。•2.年龄：10岁以下儿童。•胫骨慢性骨髓炎。示胫骨骨质增生包壳形成，使骨干明显增粗，包壳内有大片死骨存留。侧位可见通向前方软组织的条状瘘孔。一、病因病机•热毒注骨：•由于疔毒疮疖、扁桃腺炎、麻疹、伤寒等病后热毒未尽，深蕴入内流注于骨，繁衍聚毒为病。•损伤感染：•因开放性损伤或跌打损伤，借伤成毒，侵延注骨为病。•正虚邪侵：•因正气虚弱，正不胜邪，毒邪深窜入骨，这是本病的内在因素。二、现代病理•感染途径：经血液循环•细菌开放创口骨骼邻近组织感染血源性骨髓炎为什么会发生在干骺部•血管丰富，血流缓慢，容易停留•停留不一定发病，须有内在原因协助，抵抗力差，免疫系统薄弱，局部形成一个细菌的培养基，繁殖生长，破坏组织．急性化脓性骨髓炎的病理特点－骨质破坏、坏死和新骨形成同时并存–早期以破坏、坏死为主–后期以新骨形成为主–出现三种转归：–1）炎症吸收；–2）形成局限性脓肿–3）形成弥漫性骨髓炎(脓肿、包壳、死骨)急性化脓性骨髓炎病理过程1、脓肿形成2、包壳形成3、死骨形成4、修复5、慢性骨髓炎三、诊断要点1、病史：患肢有损伤史或有化脓性病灶存在2、临床表现初期：发病1-2日成脓期：发病后3-4日，约持续一周溃后：3、实验室检查血白细胞计数增高，血沉增快如白细胞计数不高甚至低于正常时，表示机体反应能力差，病情严重。4、影像学检查：X线：早期改变不明显，2周后可见骨质疏松，骨小梁开始紊乱，有骨膜反应。3-4周后有明显骨破坏。CT和MRI检查：早期发现。5、局部分层穿刺急性期X片表现•髋关节脱位•骨膜反应•骨皮质破坏•鉴别诊断•1、化脓性关节炎：–关节穿刺液涂片或培养•2、软组织急性化脓性感染：•表浅局限•3、Ewing肉瘤：•白细胞计数多稍有上升，血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶多增高。X线片有放射性骨膜反应，可为典型的柯德曼(Codman)三角•活检•化脓性髋关节炎（晚期）：右股骨头颈明显骨破坏、吸收、变小、向上半脱位，髋臼骨破坏吸收变宽大，并向内突出，髋关节间隙尚存在，但宽窄不均，关节两侧骨质轻度反应性硬化。•化脓性膝关节炎：右膝关节周围软组织肿胀，以膝部以上为著，在股骨干骺端的后方软组织内有积气现象（箭头）。•尤文氏肉瘤（Ewing'sSarcoma）：腓骨中段弥漫性破坏，皮质骨与髓腔界限消失，可见不规则呈梭形骨膜反应。４、急性风湿热：–游走性，慢性病容，心悸，心脏杂音５、骨结核：•发病隐渐，初起症状并不明显，慢性消耗性病容，骨质破坏为主，骨髓炎破坏增生并存．结核中毒的全身表现．全身乏力，潮热盗汗，阴虚火旺之象．６、骨肉瘤：•疼痛夜间为甚，表面有静脉曲张，血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶增高。•X线片及断层骨扫描，距骨结核•骨结核：X线片断层踝关节结核关节间隙狭窄，骨被吸收，骨破坏明显。•股骨骨肉瘤（成骨型）。股骨下段髓腔内毛玻璃样密度增高，局部有大量肿瘤骨呈絮片放射状伸入软组织肿块中，其上方邻近之骨膜新骨呈三角形“袖口状”。•胫骨骨肉瘤（溶骨型）。胫骨上端偏内侧骨松质虫蚀状骨破坏，局部骨皮质消失。四、治疗•1．初期（脓未成）•清热解毒，活血通络•（1）仙方活命饮（2）黄连解毒汤•（3）五味消毒饮•（4）外用金黄散，双柏散•2．成脓期（脓已成而未溃）•托里透脓•托里消毒饮•3．溃后期•气血双补•（1）八珍汤•（2）十全大补汤（3）外用生肌膏预防与调护•1.增强体质•2.体温高于39度，配合物理降温，予输液，输血；•3.制动，引流。•患儿，男，3岁，右前臂不慎被机器绞伤，皮肤挫灭缺损，经抢救后，肢体成活，桡骨外露，成为假关节。•术前X线片，图1蓝箭头示桡骨骨坏死，死骨游离。图2，蓝箭头示游离的死骨；黄箭头示骨坏死。•术后2个月，骨愈合，植骨完全成活。•完全修复慢性骨髓炎（附骨疽）一、诊断：1、临床表现全身症状轻，反复发作。局部有窦道，反复流脓液2、实验室检查：白细胞总数稍高，或不高3、X线检查：骨膜下层状新骨形成，骨质硬化，密度增加，形成包壳，内有死骨或死腔。4、并发症：•关节强直•屈曲畸形•患肢增长或缩短•关节内翻或外翻•病理性骨折或脱位•癌变从运动学的角度来讲，小学时期的孩子是一生中行为习惯的动力定型时期。这个时期的孩子养成什么习惯，几乎一生都难以改变。因此，要想让孩子养成良好习惯，要在十三四岁以前去培养。教育是需要连续性的，《如何让你的孩子在未来社会具有竞争实力（学前篇）》介绍了孩子潜意识的培养。已经给孩子规划了一个形成良好行为习惯进而形成良好世界观的方向。这不是笔者杜撰的，是长期总结前人得失的结果。所以，读此篇须要了解“学前篇”的观点，切莫断章取义。要想让孩子形成良好的行为习惯进而形成健康的世界观，有三种素质不可或缺，那就是执着的精神、顽强的意志与适应环境的能力。笔者之所以倡导在哺乳期就培养孩子凭自己的努力去追求的潜意识，主张理性地适当拒绝孩子期待帮助的需求，其目的就是旨在为日后孩子形成“执着的品质”与“顽强的意志”打下良好的基础。人类文明是不断传承的结果，所以新生儿的人生大方向还是需要师长给予规划的。只是不能规划得太细，这也只能是个符合人类文明发展的方向。如果一个孩子，家长与老师要是为其规划得过细，他（她）失去了自然健康成长的能力。就象温室里的花卉与蔬菜，虽然长相与野生的一致，可是质量上却存在着显著的差别。培养孩子执着的精神与顽强的意志，就是要培养孩子从大自然中汲取营养的能力。小学年龄段的孩子，未来的发展还有许多不确定性。因此，不宜由师长人为地为其选择未来的纵深发展领域。这个时期的孩子需要“博学”，也就是让孩子对于自然界的事物广泛接触，包括一些社会阴暗面都有必要让孩子有限地了解。这是一个遴选孩子特长，甄别人生取向的过程。通俗地讲，就是看看孩子具有哪方面的长处，适合往哪个领域发展。为孩子的将来进一步确定具体的发展方向。但这种选择，仍然还只是个方向，要有一定的选择面，给孩子留出根据个人适应能力继续进行调整空间。如果说我们给孩子最初规划的方向，是让孩子做一个具有自我生活能力的自然人的话，那么小学阶段就是要培养孩子去做一个有益于社会的好人。千千万万万千不要在孩子幼时，就为孩子确定什么音乐家、科学家、政治家的人生发展方向。这些应该由孩子自己去选择。各个领域里有杰出成就的人，几乎都不是别人替其选择的发展方向。教育是个欲速不达的过程，拔苗助长的结果不言而喻。作家长作老师的就是把这个世界，呈现在孩子们面前，供孩子们选择，成年人教给孩子的只要选择能力就够了。有些家长，自己喜欢乐器，就为孩子选个课外班把孩子送去学。虽然也会有个征求孩子是否愿意学的过程，但是在孩子有限的阅历面前，孩子们只能按着家长的意志去选择。适合发展孩子潜力的作法应该是，领着孩子广泛参与社会活动，去感受这个纷繁的世界，让孩子在自己的多种喜好里确定个人特长的发展方向。开始学习某种技艺了，也不意为着孩子将来就注定一辈子从事此行业。人生存在太多的变数是不以人的意志为转移的。所以象丁俊辉那样从小就把自己的人生之路确定在台球这条唯一的发展方向上，是守株待兔的发展模式。丁俊辉模式是不可复制的，就象那个撞在树上的兔子，非人生的常态。所以，要培养孩子广泛兴趣爱好。这不但不会影响孩子所选择的特长的发展，还会有助于发挥特长。如果，真的影响了所选择的特长的学习了，就说明当初的选择需要调整。人生需要选择，但更需要执着。倘若任孩子今天选择这个，明天选择那个，最终只能一事无成。所以笔者才倡导从哺乳期的潜意识里就开始培养孩子追求的执着精神。所以当孩子要重新选择特长发展时，不要简单地拒绝，可以有条件地让孩子选择。就是不放弃原来的选择，增加新的选择。倘若孩子真的在这个新的选择上有更深厚的兴趣，有更出色的表现，那么就可以让孩子确定取舍。如果孩子学起来，效果与原来的选择一样，就要用这种“选择”来教育孩子，人生没有哪种收获是不需要付出辛劳努力就能得到的。生活里有选择，但机会不会太多，如果放弃一种，有可能终生都无法弥补这方面的损失。引导孩子慎重选择，慎重放弃。意志品质的培养是个长期的过程，甚至需要终生来磨砺。生活中要对孩子通过个人努力所取得的成就（切记甄别排除投机取巧）给予充分的肯定。为此邀请亲朋好友或同学给孩子举行一个聚餐祝贺仪式了，满足孩子的一个要求了（平日里切记不要轻易地满足孩子的要求，要让孩子懂得所有的愿望都必须由个人努力来实现）等等。总之，就是让孩子从成功的喜悦里得到满足，增强自信心。执着，是因为相信能够成功。没有自信也就谈不上什么意志培养。意志，反映在为实现某种目的矢志不渝地努力与追求上。有了这两种素质还不够，这只具备了竞争的能量。倘若这能量不能作用于正确的方向，往往会适得其反。所以，培养孩子的竞争实力，还需要进行适应环境的培养。当今社会，适应环境，就是协作。你不懂与人协作，你就会被排斥在协作圈之外。协作是什么，协作是利益的互补。生活里，家长与老师要经常营造这样的环节。让孩子们无法自己独立去完成，只有通过合作才能达到目的。如果孩子合作成功，要给予重奖。任何高超的教育手段，都离不开人的本能。这同驯狗的原理一样。只不过狗只有生理上的满足，没有心理上的满足。用这种过程引导孩子，帮助别人也是帮助自己。孩子再大一些，可以通俗的方式让孩子明白，公德是世人的共同需要。只有大家都往“意识银行”里存“人情”（见拙作《公德之于个人私利》）才能互相依存。教育孩子受人点水之恩当涌泉相报。感恩是人类的一种美德。只有人人懂得感恩的社会，才是有公德社会。帮助别人是为了让这个社会形成助人为乐的风气，让包括自己在内的每一个人需要帮助时都能得到帮助。在保障个人正当权益不受侵害的前提下，要力所能及地去帮助他人。助人为乐的品性也是一种在未来社会竞争实力的表现。是适应环境能力的基本素质。没有人愿意与自私自利的人合作，极度自私自利的人也就得不到他人的帮助。这是未来生活中就业、创业强有力的竞争实力。笔者曾经经常教育弟子，要学会“吃亏”，“吃亏”是种用来交换的资本。因为雇佣你的与你合作