冠心病的危险因素与健康教育

冠心病的危险因素与健康教育心内科薰薰左主干回旋支前降支右冠冠状动脉解剖图（正面观）冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉功能性改变(痉挛)冠状动脉性心脏病(coronaryheartdisease)冠心病，亦称缺血性心脏病(ischemicdisease)冠心病动脉粥样硬化的发展进程泡沫细胞脂纹轻度病变动脉瘤纤维斑块复合病变/破裂动脉粥样硬化的进程最具特征性的改变病理生理机制心肌细胞影响心肌供氧量因素一冠脉血流量1.灌注压主动脉压力（舒张压）心动周期（舒张期）2.冠脉血流阻力（冠脉血管口径）3.代谢调节（局部代谢产物调节）二心肌摄氧率、动脉血氧含量（动静脉氧分压）矛盾影响心肌耗氧量的因素心肌收缩力心率心室壁张力前负荷(容积)，后负荷(压力)，心肌顺应性(心室舒张和收缩能力)代谢因素供应需求心肌暂时性缺血缺氧室内压室内容积心肌供氧与需氧的关系冠脉血流心肌收缩力心率心室壁张力心律失常心肌缺血胸痛左室收缩功能失调O2demandO2supply灌注压血流量侧支循环冠心病的危险因素主要危险因素年龄性别男︰女=2:1多见于40岁的人雌激素的抗动脉粥样硬化作用冠心病的危险因素主要危险因素血脂异常高血压血管内膜损伤脂质渗入高胆固醇6.76mmol/L低密度脂蛋白4.42mmol/L高甘油三酯HDL:总胆固醇0.15Lpα0.3g/L冠心病的危险因素主要危险因素5倍！！！血管收缩COHgb冠心病的危险因素主要危险因素糖尿病血液中糖基化的LDL增高，经其受体途径的讲解代谢受抑制血管内膜损伤常伴有脂质代谢异常冠心病的危险因素次要危险因素缺乏运动超过标准体重20%BMI24腰围：女80厘米男85厘米高血压、高血脂、糖尿病运动调节和改善血管内皮功能促进CHD患者冠脉侧支循环的建立冠心病的危险因素次要危险因素A型性格！！！争强好胜竞争性强职业和性格冠心病的危险因素次要危险因素饮食饮酒避孕药遗传高热量高胆固醇高动物脂肪高糖微量元素摄入改变改变凝血机制促进三高冠心病的危险因素新发现的危险因素同型半胱氨酸增高胰岛素抵抗增强纤维蛋白原增高病毒、衣原体感染控制危险因素的临床益处降低总死亡率降低引发的心脏事件减少血管重建术减少住院/医疗费用改善生活质量冠心病的健康教育——疾病知识指导讲解疾病的病因、病理、预后冠心病的健康教育——改变生活方式健康饮食定期运动减轻生活压力注意体重戒烟限酒冠心病的健康教育——改变生活方式健康饮食少吃富含饱和脂肪酸的食物－脂肪摄入总热量的30%（动物性脂肪10%)－少吃肥肉、动物油、奶油蛋糕、油炸食品－尽量用花生油、豆油、橄榄油或菜籽油烹饪，每人每天少于25g减少胆固醇的摄入－每天摄入量小于200毫克；少吃动物内脏、虾蟹、蛋黄减少盐的摄入－每日食盐小于6克冠心病的健康教育——避免诱因避免过劳、情绪激动、饱餐、寒冷刺激体内儿茶酚胺释放增多，心率加快，心脏负担加重，诱发和加重病情冠心病的健康教育——病情监测教会病人及家属心绞痛发作时的缓解方法停止活动、原地休息舌下含服硝酸甘油警惕心肌梗死服用硝酸甘油后胸痛不能缓解心绞痛发作次数频繁、程度加重、时间延长冠心病的健康教育——用药指导指导病人按医嘱正确用药了解主要药物的作用和不良反应学会观察药物疗效和不良反应冠心病的药物治疗β受体阻滞剂钙离子拮抗药血管紧张素转换酶抑制剂溶血栓药物血小板抑制药抗凝药物血脂调节药能量代谢类药物硝酸酯类调节血脂药物的选择一.高胆固醇（TC）血症二.高甘油三酯(TG)血症三.低HDL-C血症-治疗性的生活方式改变，选药待定四.混合型血脂异常-以TC升高为主：首选他汀类药-若TG500mg/dL：首选贝特类或烟酸类药先降低TG-如TG500mg/dL仍将LDL-C达标作为首要目标，非HDL-C作为次要目标。调节血脂药物他汀类药物羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂代偿性增加肝细胞表面LDL-C受体，加速LDL的清除非调脂功能，如稳定斑块、抗炎、改善内皮功能，推动了他汀类在ACS患者中的积极应用ACS患者应及早应用他汀类药物，出院后继续应用他汀类药物的不良反应转氨酶升高：这类药物主要通过肝脏的细胞色素P450酶系代谢，在存在基础肝脏病变的患者（包括脂肪肝），用药后常引起转氨酶的轻度升高（低于正常值的2倍），一般不影响治疗，对出现明显升高的患者，应减少用药剂量或停药。转氨酶的升高与用药剂量的大小相关调节血脂药物他汀类药物的不良反应肌肉症状、肌酶谱升高：为少见的副作用，但如不能及时停药，有可能导致致命的横纹肌溶解综合症。发生机制尚不肯定，可能与药物的代谢受抑，血药浓度升高有关。为避免其发生，一般认为不应该将他汀类药物与贝特类药物合用。用药早期应注意观察肌酶谱和肌肉症状，一旦出现，应追究其原因，并考虑停药调节血脂药物调节血脂药物他汀类药物用药护理饮食控制为基础按医嘱睡前给药监测肝功能和肌酸激酶，一般3个月一次观察有无肌肉酸痛等表现，若感到肌肉酸痛、无力等情况应及时医生联系烟酸类不良反应如烟酸、阿昔莫司A、消化道刺激症状加重或诱发溃疡B、皮肤症状潮红、瘙干燥、色素沉着C、肝肾功能异常血尿酸增多，糖耐量降低调节血脂药物抗栓治疗抗血小板治疗抗凝治疗抗血小板治疗抑制血小板粘附和聚集，防止血栓形成目前主要有三种抗血小板药物环氧化酶抑制剂：阿斯匹林ADP受体拮抗剂：氯吡格雷血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂：替罗非班抗血小板治疗对诊断为CHD的患者应当迅速开始抗血小板治疗首选阿司匹林，有阿司匹林过敏或不能耐受者改用氯吡格雷对不准备作早期介入治疗的患者也应在阿司匹林基础上加氯吡格雷，时间不少于9个月对准备接受PCI术的ACS患者术前应予以更充分的抗血小板治疗，如同时应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂阿司匹林的副作用：对胃粘膜有直接腐蚀作用：可引起胃炎、胃溃疡，甚至发生胃出血或胃穿孔出血：可引起皮肤黏膜出血、牙龈出血过敏反应：皮疹长期服用可引起药物性肝炎、肾脏损伤、痛风、严重者还可导致肝、肾功能损害对外科手术的影响：必须停用阿司匹林一周以上抗血小板药物氯吡格雷的不良反应肝酶升高粒细胞缺乏和/或血小板降低皮疹出血倾向抗血小板药物用药护理防出血避免用锐器抠鼻、掏耳朵等每日观察大小便颜色和皮肤延长穿刺处按压时间观察有无出血征象服药期间注意检测血象，肝、肾功能，最初3个月内每2周一次，以后每2-3个月一次抗血小板药物抗凝药物低分子肝素其药效较易控制，不需监测APTT疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药）与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效目前已成为ACS患者抗凝的首选药物抗凝药物低分子肝素的不良反应观察防出血警惕过敏反应抗心绞痛药物硝酸酯类β受体阻滞药钙离子拮抗剂硝酸酯类药物通过扩张静脉系统降低心脏前负荷和心肌耗氧量，并可以扩张冠状动脉目前应用于临床的主要有硝酸甘油、二硝基山梨醇酯和单硝基山梨醇酯头痛、潮红：为硝酸酯类药物使用的常见副作用，为药物的扩血管作用所致，为药物在体内发挥作用的表现。多发生在用药的早期，坚持用药症状可以减轻并逐渐消失心动过速：为药物扩张血管后引起反射性交感神经兴奋所致硝酸酯耐药硝酸酯类药物的不良反应低血压：静脉给药时容易发生，硝酸甘油引起的低血压多见，二硝基山梨醇酯静脉给药较少引起低血压。小剂量起始，逐渐增量，密切观察血压变化可以大大减少低血压的发生。在血容量不足或合并使用其它扩血管药物或大剂量利尿剂时，口服给药也可以引起体位性低血压。此时应考虑减少利尿剂或扩血管药物的剂量硝酸酯类药物的不良反应正确服用硝酸甘油1、心绞痛发作时、应立即停止活动，坐下或躺下休息，取出硝酸甘油片1片（每片0.3—0.5毫克）舌下含服，1至2分钟后心绞痛即可缓解，药效可维持30分钟。如果5分钟后疼痛仍无缓解，可再含服1片，一般不超过三次。如数分钟后仍不见效，则应速请医生诊治或拨打120急救电话。正确服用硝酸甘油2、舌表面有舌苔和角化层，很难吸收药物，正确的舌下含药法是将药片咬啐后置于舌的下方。口腔干燥时，可饮少许水，以利药物的吸收。因此，心绞痛发作时，要采取舌下含药而不是舌上面含药。正确服用硝酸甘油3、患者在采用舌下含药法时，最宜采取半卧位。因为半卧位时，可使回心血量减少，减轻心脏负担，使心肌供氧量相对满足自身需要，从而缓解绞痛。如果病人平卧位，会使回心血量增加，心肌耗氧量也增加，从而使药物作用减弱，起不到良好的止痛作用。4、病人不宜在站立时舌下含药，否则会因血管扩张，血压降低，导致脑血管供血不足而发生意外。(1)置密闭棕色瓶，保存有效期6个月(2)失效：a.无疗效b.无头胀感c.舌下无麻剌感或烧灼感(3)发作前数分钟用药效果最好硝酸甘油的用药护理(4)患者取卧位或坐位含服，防低血压(5)出现诱因应预防给药(6)静脉用药时，随时监测血压变化，严格控制静脉输液量和滴速硝酸甘油的用药护理β受体阻滞剂分类非选择性（β1、β2受体阻滞剂）：普奈洛尔（心得安）选择性β1受体阻滞剂：美托洛尔（倍他乐克）α1、β受体阻滞剂：卡维地洛临床应用用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，可使发作次数减少对伴有心律失常及高血压者尤为适宜对变异性心绞痛不宜应用，由于受体阻断，相对受体占优势，易致冠状动脉收缩用于心肌梗塞，能减小梗塞范围，降低死亡率β-受体阻滞药•有效量个体差异较大，应从小剂量开始•久用停突然药时，病情易反复•应逐渐减量•与降糖药合用出现低血糖不易恢复•心脏功能抑制•心动过缓、低血压、外周血管病、严重心功能不全者禁用•哮喘/慢阻肺禁用β-受体阻滞药注意事项：用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时，不用β受体阻滞剂。停用β受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。应用β受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。哮喘和周围血管疾病的患者禁用β受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。β-受体阻滞药用药护理准确给药教会病人自测脉搏，每分钟50次缓慢改变体位监测血压，血压控制在90-130/60-80mmHg为宜观察不良反应冠心病的健康教育——定期复查查心电图、血糖、血脂等冠心病的健康教育——洗澡注意事项洗澡时告知家属不在饱餐或饥饿时洗澡水温适中时间不宜过长门勿上锁谢谢