张家明--房颤射频消融术患者的抗凝治疗策略

L.CN.MKT.GM.06.2016.5722房颤射频消融术患者的抗凝治疗策略武汉协和医院心内科张家明目录房颤射频消融患者的抗凝需求房颤消融患者的围术期抗凝策略房颤消融患者的长期抗凝策略2我国房颤患者射频消融治疗快速增加1.中国继续医学教育.2011；11：13-17.2.2015年中国心律学年度报告北京阜外心血管医院的中国心律学年度报告显示，2015年，我国房颤消融患者的人数超过30000例450040000500100015002000250030003500例数年份11例4253例例数较少显著增长稳步增长……3万例3房颤患者进行导管消融术的围术期血栓形成风险较高左心房血栓形成可见于超过10%的房颤患者行左房导管消融术的围术期，包括使用长血管内鞘管、多重定位和消融导管的患者JAmCollCardiol2004;43:1861–7.一项纳入232例行房颤导管消融术患者的研究，通过超声心动图记录消融术后左心房血栓的发生率，研究结果发现10.3%行导管消融术的房颤患者发生了左心房血栓4射频消融围术期血栓形成/栓塞成因射频消融术术中左心房附壁血栓脱落术后压迫止血、卧床，使血流缓慢，高凝状态栓塞风险↑损伤内膜，激活凝血系统并活化血小板血栓形成风险↑优化抗凝治疗徐孟媛等.现代生物医学进展.2014；14（31）：6183-5.5房颤射频消融患者围术期的抗凝治疗策略Europace.2015Aug;17(8):1197-214.2015HRS/EHRA/APHRS房颤导管和外科消融专家共识•房颤持续时间不详或≥48h的患者，需应用华法林达标或NOAC至少3周，或行经食道超声排除心房内血栓•华法林抗凝达标者术前无需停药，维持INR2.0~3.0•房间隔穿刺前后即刻给予普通肝素，术中调整剂量并维持ACT在300-400s•术后开始抗凝前，行超声心动图检查排除心包积液或心包填塞•术后3-4h止血充分后继续使用NOAC或术后4-6继续使用LMWH•抗凝至少2个月，随后是否继续应根据卒中危险决定术前术中术后6欧洲：仅40%的患者围术期进行规范的抗凝治疗患者比例(%)•一项针对欧洲心律协会成员国的调查研究共纳入71个中心，各消融治疗中位数为330次，其中进行口服抗凝药物治疗的患者仅占40%GregoryY.H.Lip,etal.Europace(2012)14,741–744•OAC：口服抗凝药物小结•射频消融术后卒中风险显著增加•指南推荐房颤导管消融患者围术期及术后应进行抗凝治疗•房颤导管消融患者围术期抗凝治疗严重不足8目录房颤射频消融患者的抗凝需求房颤消融患者的围术期抗凝策略房颤消融患者的长期抗凝策略9房颤患者进行导管消融术的围术期血栓形成风险较高左心房血栓形成可见于超过10%的房颤患者行左房导管消融术的围术期，包括使用长血管内鞘管、多重定位和消融导管的患者JAmCollCardiol2004;43:1861–7.一项纳入232例行房颤导管消融术患者的研究，通过超声心动图记录消融术后左心房血栓的发生率，研究结果发现10.3%行导管消融术的房颤患者发生了左心房血栓10内源性凝血途径外源性凝血途径XIaXIIaIXaXaIIaVIIa组织因子纤维蛋白原纤维蛋白蛋白C/蛋白S常用口服抗凝药物作用机制DunnCJ,etal.Drugs.2000(60)1:203-237口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班(Rivaroxaban)阿哌沙班(Apixaban)口服IIa因子抑制剂达比加群(Dabigatran)华法林作用靶点11术前发现的左心耳血栓：利伐沙班可加速栓子溶解CerebrovascDis.2013;36(4):322-3.doi:10.1159/000354315.Epub2013Oct30.病例1：利伐沙班使用1天时经TEE检查发现左心耳血栓（箭头）(a)利伐沙班治疗32天后血栓消失(b)病例2：利伐沙班治疗前，TEE检查明确左心耳血栓（箭头）(c)利伐沙班治疗7天后血栓完全溶解(d)病例3：利伐沙班使用1天时经TEE检查发现左心耳血栓（箭头）(e)利伐沙班治疗7天后血栓溶解(f)12前瞻性研究：X-TRA利伐沙班可作为LA/LAA血栓的治疗选择•X-TRA是第一个前瞻性、单组、开放标签、国际性的多中心研究，旨在评价利伐沙班在伴有左心房/左心耳血栓的非瓣膜性房颤患者或心房扑动患者中的溶栓率•主要终点事件：利伐沙班治疗6周后LA/LAA血栓溶解率LipGY,etal.AmHeartJ.2016Jun;178纳入从2013年8月-2014年12月7个国家17个中心的60例患者，使用利伐沙班（20mgod或15mgod（中度肾功能不全））治疗6周，研究结果发现，41.5%的血栓完全溶解，60.4%的血栓溶解或减少，没有卒中/非神经系统全身性栓塞以及大出血的发生血栓溶解率（%）事件发生率（%）13围术期持续抗凝：利伐沙班vs.华法林获益及安全性相当JAC18652DOI:10.1016/j.jacc.2013.02.025复律/消融亚组14围术期持续抗凝：利伐沙班vs.华法林获益及安全性相当D.R.Lakkireddy,etal.JAmCollCardiol.2014Mar18;63(10):982-8.血栓事件发生率(%)•一项多中心、观察性研究共纳入来自北美8个研究中心的642例房颤消融患者，围术期分别接受持续利伐沙班(n=321)或华法林抗凝治疗(n=321)•评估房颤消融围术期利伐沙班持续抗凝治疗的疗效与安全性*出血事件发生率(%)P=1.0P=0.602P=0.772*消融术后30天内事件发生率15《JACC》发表多中心前瞻性观察性研究：持续达比加群显著增加围术期出血血栓事件发生率(%)•一项多中心、观察性研究共纳入来自北美8个研究中心的290例房颤消融患者，围术期分别接受持续达比加群(n=145)或华法林抗凝治疗(n=145)•评估房颤消融围术期达比加群持续抗凝治疗的有效性及安全性*大出血事件发生率(%)P=0.25P=0.019*消融术后30天内事件发生率大出血的定义：需要输血、需要外科干预止血、心包渗出Dhanunjayalakkireddyect.Journaloftheamericancollegeofcardiology·Vol.59,No.13,201216年龄75岁和达比加群是患者发生出血及血栓并发症的独立危险因素Dhanunjayalakkireddyect.Journaloftheamericancollegeofcardiology·Vol.59,No.13,201217新型口服抗凝药物在导管消融围术期期待有前瞻性的RCT证据182015HRS期间，VENTUREAF研究正式发表研究目的：评估利伐沙班或VKA用于房颤消融患者的疗效及安全性•此研究是目前NOACs药物中唯一在房颤射频消融患者中进行的前瞻性、随机、开放性研究。19VENTUREAF研究设计1–7天30±5天利伐沙班20mgodN=248计划行TEE或ICEa充分抗凝b抗凝不充分c1:11:1导管消融R124导管消融利伐沙班20mgodVKA(INR2.0–3.0)VKA(INR2.0–3.0)利伐沙班20mgodVKA(INR2.0–3.0)治疗结束利伐沙班20mgodVKA(INR2.0–3.0)至少3周30±5天R124入组人群:2013年2月-2014年9月对来自5个国家37家中心的248例患者进行随机分组(ITT人群)，244例患者至少接受一次研究药物治疗(安全性人群)，221例患者进行导管消融手术(符合方案人群)静脉注射肝素使ACT达到300–400sec(目标300–325sec)a通过TEE或ICE确诊不存在心源性血栓b随机前3周记录抗凝充分c手术前4-5周随机接受研究药物治疗的患者请参考幻灯标准的所有注意事项细节1.NaccarelliGVetal,JIntervCardElectrophysiol2014;41:107–1162.CappatoRetal,EurHeartJ.2015May14.pii:ehv177.早期消融延迟消融20VENTUREAF研究入选、排除标准•入选标准首次行导管消融的非瓣膜性房颤患者(NVAF)阵发性(持续时间1周)或持续性(1周持续时间1年或1周内需要复律)NVAF具有抗凝和消融适应症绝经后妇女或采取避孕措施的育龄妇女育龄妇女筛选期需进行阴性血清妊娠试服从研究设计的安排预期寿命至少为6个月•排除标准➢排除标准：既往6个月内卒中/TIA/非惊厥性癫痫持续状态病史既往12个月内大出血或血栓栓塞病史既往6个月内大手术史或准备择期手术电解质紊乱、甲状腺功能亢进、或其他可逆因素引起的NVAF，长期持续性NVAF或3个月内准备再次消融的患者任何影响入选者签订知情同意书的情况CappatoRetal,EurHeartJ.2015May14.pii:ehv177.21VENTUREAF研究终点•心肌梗死、缺血性卒中、全身性栓塞、血管性死亡复合事件发生率•其他出血事件和其他不良事件的发生率。次要终点主要终点•导管消融后30天内的大出血事件CappatoRetal,EurHeartJ.2015May14.pii:ehv177.*研究终点由独立临床终点委员会（CEC）使用GUSTO、ISTH和TIMI出血标准进行裁定22VENTUREAF研究结果入组患者数221例，随访期间，无失访患者平均年龄59.5±10岁估算平均CHA2DS2-VASc评分1.6分基线时有阵发性AF诊断患者比例74%结果VKAXarelto血栓栓塞事件缺血性卒中10血管性死亡10任何裁定事件2625全部出血事件2118大出血事件10任何其他手术相关事件55*Otherprocedure-attributableeventsCappatoRetal.EurHeartJ2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv177[E-Pubaheadofprint]23目录房颤射频消融患者的抗凝需求房颤消融患者的围术期抗凝策略房颤消融患者的长期抗凝策略241所有患者房颤消融术后均接受抗凝治疗至少2个月2术后2个月后是否停止抗凝治疗，取决于患者卒中危险因素，而非房颤复发与否或房颤类型3对于CHA2DS2-VASc≥2的患者不推荐术后停止抗凝治疗房颤导管消融术后是否需要长期抗凝治疗尚有争议，目前国内多数电生理中心均采用房颤相关指南推荐方案卒中高危患者导管消融术后应进行长期抗凝治疗Europace.2012Apr;14(4):528-60625卒中高危患者术后长期抗凝治疗的考虑因素1.导管消融术后早期和晚期房颤复发常见2.导管消融术后常见无症状房颤3.房颤导管消融可导致左房功能受损，增加血栓形成风险4.一日一次给药的利伐沙班是目前最简便的抗凝药物Europace.2016Apr;14(4):528-606262015HRS/EHRA/APHRSXa因子抑制剂可作为消融术后华法林的替代2015HRS/EHRA/APHRSXa因子抑制剂射频消融的患者卒中风险高共识推荐Xa因子抑制剂Europace.2015Aug;17(8):1197-214.272016ESC/EHRA/EACTS新型口服抗凝药可作为消融术后华法林的替代2016ESC/EHRA/EACTS新型口服抗凝药患者应在射频消融过程中继续使用华法林抗凝治疗，而新型口服抗凝药可以代替华法林的抗凝作用Europacedoi:10.1093/europace/euw29528总结射频消融术围手术期血栓风险增加，指南推荐抗凝治疗指南推荐：新型口服抗凝药物可作为华法林的替代用于导管消融术患者利伐沙班用于房颤导管射频消融围术期的疗效与安全性确切，得到前瞻性研究VENTUREAF证实29L.CN.MKT.GM.06.2016.5722谢谢!