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2018脑血管造影操作规范专家共识宜昌市中心人民医院神经内科历史背景•脑血管造影术由葡萄牙医生EgasMoniz于1927年首次在人体成功实施。安东尼奥·埃加斯·莫尼斯（AntónioEgasMoniz，1874年11月29日－1955年12月13日），葡萄牙精神病学家和神经外科医生。他由于发现前脑叶白质切除术对某些心理疾病的治疗效果而获得1949年诺贝尔生理学或医学奖。他是第一位获得诺贝尔奖的葡萄牙人。历史背景•最初直接暴露颈动脉或经皮穿刺颈动脉、椎动脉注射造影剂，•此后经皮动脉穿刺置鞘技术(Seldinger穿刺法)和数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)逐步发展为成熟的经皮动脉插管脑血管造影术(以下简称DSA)。历史背景•血管造影通常指数字减影血管造影（digitalsubstractionangiography,DSA）是指利用计算机处理数字化的影像信息，以消除骨骼和软组织影像，使血管清晰显示的技术。Nuldelman于1977年获得了第一张DSA图像。历史背景•这一方法最初用来探查颅内占位性病变。CT、MRI等无创影像检查手段出现后，DSA主要用于评估脑血管的异常。•目前CT血管造影(CTA)、MRA基本能够获得完整的头颈部血管图像，但是，DSA可以动态观察脑血流和侧支循环，并可同期完成介入治疗，仍是其他检查手段无法替代的重要方法。•为规范脑血管造影术的操作流程，中华医学会神经病学分会组织部分国内专家，根据国内外流程规范和相关文献的指导，制定脑血管造影术操作规范中国专家共识，以供临床参考。脑血管造影术•术前评估与准备一、适应证与禁忌证二、术前准备术中流程一、术中管理二、动脉穿刺置鞘三、主动脉弓造影四、选择性血管造影五、复杂血管造影六、其他辅助检查方法术后及并发症处理一、术后处理二、并发症处理一、适应证与禁忌证•DSA适应证：①怀疑血管本身病变或寻找脑血管病病因；②怀疑脑静脉病变；③脑内或蛛网膜下腔出血病因检查；④头面部富血性肿瘤术前检查；⑤了解颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定型；⑥实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系；⑦急性脑血管病需动脉溶栓或其他血管内治疗；⑧头面部及颅内血管性疾病的治疗后复查。适应证与禁忌证•DSA禁忌证：①碘造影剂过敏或不能耐受；②介入器材过敏；③严重心、肝、肾功能不全；④穿刺点局部感染；⑤并发脑疝。特殊情况可经过各方讨论，知情同意采取个体化处理。术前评估与准备•(一)掌握一般情况•(二)知情同意•(三)药物调整•(四)其他--术前准备分段篇颈内动脉椎动脉基底动脉大脑前动脉大脑中动脉A1：水平段A5：终段A2：上行段A3：膝段A4：胼周段M1：水平段M2：回转段M3：侧裂段M4：分叉段M5：终段P1：交通前段P2：环池段P3：四叠体段P4：距裂段V1段（骨外段）V2段（椎间孔段）V3段（脊椎外段）V4段（硬膜内段）C1：颈段C2：岩段C3：破裂孔段C4：海绵窦段C5：床突段C6：眼段C7：交通段大脑后动脉颈内动脉椎动脉基底动脉眶额动脉前中央动脉中央动脉顶前动脉顶后动脉角回动脉颞后动脉颞前动脉眶额动脉，亦称额底动脉或眶动脉前交通动脉额极动脉胼周动脉胼缘动脉楔前动脉胼氏体动脉亦称后胼周动脉丘脑后穿支脉络膜后内动脉脉络膜后外动脉后胼周动脉皮质支小脑支脉络膜支延髓支脊髓前动脉蚓支半球支内侧组外侧组迷路动脉亦称内听动脉大脑前动脉大脑中动脉眼动脉后交通动脉脉络膜前动脉脑膜支脊髓后动脉小脑后下动脉脑桥支小脑前下动脉小脑上动脉大脑后动脉内侧支中间支外侧支缘支颞下前动脉颞下后动脉顶枕动脉距状裂动脉分支篇颈动脉窦穿入硬脑膜进入海绵窦，穿出硬脑膜行于蛛网膜下腔、海绵窦段和前床突上段合称虹吸部颈内动脉（InternalCarotidArtery,ICA）C1：颈段C2：岩段C3：破裂孔段C4：海绵窦段C5：床突段C6：眼段C7：交通段大脑前动脉大脑中动脉眼动脉后交通动脉脉络膜前动脉大脑前动脉（AnteriorCerebralArtery,ACA）A1：水平段A5：终段A2：上行段A3：膝段A4：胼周段眶额动脉，亦称额底动脉或眶动脉前交通动脉额极动脉胼周动脉胼缘动脉楔前动脉胼氏体动脉亦称后胼周动脉大脑后动脉大脑前动脉眶动脉额极动脉额叶前内侧支额叶中内侧支额叶后内侧支旁中央动脉楔前动脉胼周动脉1.ACAA2段2.胼周动脉3.胼缘动脉4.皮层支1.ACAA2段2.眶额支3.额极动脉4.胼周动脉5.胼缘动脉前后位侧位颞中间A中央沟A中央前沟A额底外侧A大脑中A颞前A颞后A角回A顶后A中央后沟A大脑中动脉大脑中动脉的分段（正、侧位观）M1眶后段；M2岛叶段；M3外侧沟段；M4分叉段；M5终末段M4M5+M2M3M1A1A2A3A4A5C5C4C3C2C1FPO：额顶叶岛盖；TO：颞叶岛盖；I：脑岛大脑中动脉（MiddleCerebralArtery,ACA）M1：水平段M2：回转段M3：侧裂段M4：分叉段M5：终段眶额动脉前中央动脉中央动脉顶前动脉顶后动脉角回动脉颞后动脉颞前动脉前后位1.颈内动脉2.大脑前动脉3.Heubner返动脉4.颞前动脉5.外侧豆纹动脉6.MCA分叉处7.MCA膝部8.侧裂顶部1.M1分叉前段2.M1分叉后段3.MCA膝部4.MCA穿支（外侧豆纹动脉）5.M2段6.M3段7.M4段8.侧裂顶端（血管造影侧裂点）9.脉络膜前动脉椎动脉（VertebralArtery,VA）①V1（骨外）段：起自锁骨下动脉上方，向上进入C6横突孔。②V2（椎间孔段）：通过C6至C3横突孔，经C2，出枢椎，通过C1横突孔。③V3（脊椎外）段：自出C1并止于穿硬脑膜处。④V4（硬膜内段）：过枕骨大孔，在脑桥及延髓交界处合成基底动脉。V1段（骨外段）V2段（椎间孔段）V3段（脊椎外段）V4段（硬膜内段）脑膜支脊髓后动脉小脑后下动脉小脑支脉络膜支延髓支脊髓前动脉C颏顶位B前后位；1.V12.V23.V34.V45.枕骨髁A侧位基底动脉（BasilarArtery,BA）1.基底动脉2.脑桥动脉3.左小脑后下动脉（PICA）4.右AICA-PICA干5.左小脑前下动脉（AICA）6.PICA半球支7.小脑上动脉（SCA）8.SCA的蚓支9.小脑上动脉半球支前后位脑桥支小脑前下动脉小脑上动脉大脑后动脉椎基底动脉系统（VertebrobasilarArterialSystem）1.右椎动脉2.左椎动脉3.脊髓前动脉4.小脑后下动脉5.基底动脉6.小脑前下动脉7.脑桥外侧支8.小脑上动脉9.大脑后动脉10.后交通动脉11.颈内动脉前后位anteriorview1.Posteriorcerebralartery2.Superiorcerebellarartery3.Pontinebranchesofthebasilarartery4.Anteriorinferiorcerebellarartery5.Internalauditoryartery6.Vertebralartery7.Posteriorinferiorcerebellarartery8.Anteriorspinalartery9.BasilararteryAnteriorview1.左椎动脉2.脑膜后动脉3.小脑后下动脉（PICA）4.基底动脉5.小脑前下动脉(AICA)6.脑桥外侧支7.小脑上动脉（SCA）8.大脑后动脉9.小脑半球支大水平裂10.SCA的小脑半球分支11.小脑蚓上动脉侧位1.基底动脉2.后交通动脉3.PCAP1段4.穿支5.P2段6.小脑上动脉7.基底动脉的脑桥支8.颞前动脉9.颞后动脉大脑后动脉（PosteriorCerebralArtery,PCA）P1：交通前段P2：环池段P3：四叠体段P4：距裂段丘脑后穿支脉络膜后内动脉脉络膜后外动脉后胼周动脉皮质支颞下前动脉颞下后动脉顶枕动脉距状裂动脉1.PCAP1段2.P2段3.颞前动脉4.颞后动脉5.穿支6.脉络膜后内动脉7.脉络膜后外动脉8.胼胝体压部动脉9.顶枕动脉10.距裂动脉1.丘脑穿动脉2.PCAP1段3.PCAP2段4.颞下动脉5.顶枕动脉6.距裂动脉侧位：前后位Willis环A1大脑前动脉水平段（交通前段）A2：大脑前动脉垂直段（交通后段）P1：大脑后动脉水平段（交通前段）P2：PCA环池段SCA：小脑上动脉OA：眼动脉ON：视神经CNIII：动眼神经CNIV：滑车神经二、术前准备•(一)掌握一般情况•DSA术前应掌握患者的临床资料，包括现病史和既往史，尤其是有无造影剂过敏史。术前对患者进行体检，有助于在术中、术后对比观察神经功能变化。了解股动脉、足背动脉的搏动情况，如有异常建议完善下肢血管超声或CTA。拟行桡动脉穿刺者，需行桡动脉触诊和Allen试验。二、术前准备•术前完善患者的血常规、凝血功能、肝肾功能等检测。•如果已有血管超声、TCD(经颅多普勒)、CTA等血管检查结果，可结合临床资料初步判断责任血管，以便术中着重观察。•如果已有主动脉弓结构信息，可在造影前预判可能的解剖变异或路径困难，提前做好介入器材和技术准备。二、术前准备•(二)知情同意•DSA术前需要向患者及家属充分告知检查的必要性、简要操作过程，造影期间需要配合医生的注意事项、术中术后可能的不适感（头部发热，耳朵疼）、可能的并发症及相应处理方案。在取得患者和(或)家属的同意后，签署知情同意书。术前准备•(三)药物调整•长期服用抗凝药物的患者，在DSA术前如何调整抗凝治疗方案，目前还缺乏研究结论。理论上，口服抗凝药物会增加DSA等介入检查(治疗)的出血风险以及出血后处理的困难；术前直接停药，又可能增加围手术期发生栓塞事件的风险。•对于一般手术，需要暂时停用口服抗凝药。通常在术前5d左右停用华法林，并使国际标准化比值(internationalnormalizedratio)降低至1.5以下；如存在较高的血栓栓塞风险，也可使用低分子肝素或普通肝素过渡治疗。术前准备•对于血管内介入操作(如冠状动脉造影及介入治疗、起搏器植入术等)，多项研究结果提示继续口服华法林是安全的，并不会增加出血风险。2016年，欧洲心房颤动管理指南认为，绝大部分心血管介入操作都能在不停用华法林的情况下安全实施。因此，我们建议根据患者的个体情况进行风险－获益评估，来决定术前是否停用华法林。术前准备•二甲双胍是目前治疗2型糖尿病的主要药物之一，本身并非肾毒性药物，与碘造影剂也没有相互作用。二甲双胍主要经肾脏排泄，能抑制肝脏中乳酸转化为葡萄糖，导致乳酸蓄积甚至乳酸酸中毒。一旦发生造影剂肾病，将会产生二甲双胍的累积和潜在的乳酸酸中毒风险，进一步加重肾脏损害。•目前美国放射学会、欧洲泌尿生殖放射学会均建议肾功能正常者造影前不必停用二甲双胍。•结合我国的相关共识，我们建议：对于肾功能正常的患者，造影前不需要停用二甲双胍，但使用造影剂后应在医生的指导下停用二甲双胍2～3d，复查肾功能正常后可继续用药；对于肾功能异常的患者，使用造影剂前2d暂时停用二甲双胍，之后还需停药2～3d，复查肾功能正常后可继续用药。术前准备•(四)其他1.通常在造影手术前会要求患者禁食数小时。但是，DSA一般在局部麻醉下进行，发生恶心、呕吐的可能性极小，吸入性肺炎更加罕见,建议对于清醒且能够配合的患者一般不必要求术前禁饮食。2.股动脉穿刺者建议双侧腹股沟区备皮。如果预计手术时间较长或术后不能配合平卧位排尿，可以提前留置导尿。术前需建立静脉通道。术中流程•一、术中管理•大多数患者DSA术中不需要全身麻醉，给予最低程度的镇静治疗以缓解患者的紧张情绪即可。可在术前肌肉注射苯巴比妥，或术中静脉注射咪达唑仑/地西泮。术中监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸、脉氧。术中流程•为避免动脉穿刺置鞘处以及血管内的导丝、导管形成血栓，除外活动性脑出血急诊造影等病因外，大部分DSA中应给予抗凝药物。通常选择应用普通肝素。成年患者可首先给予半量肝素化(30～40U/kg)静脉推注，之后每隔1h追加肝素1000U。术中经导管持续灌