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1例肠系膜上动脉栓塞病人的护理潞河医院血管外科吴伟伟病例资料吴**，女，75岁，主因腹痛伴呕吐、便血14小时于2019.10.199:30收入急诊监护室，入院初步诊断肠系膜上动脉栓塞，急性肠缺血坏死？左房占位性质待查，左房粘液瘤？.......。既往史：心脏瓣膜病4年，房颤病史5年余，高血压病史5年余。入院一般情况，神志清楚，BP184/90mmHg，疼痛？呕吐？医嘱予特级护理，心电监护，吸氧.....病例资料现病史：患者入院14小时前无明显诱因出现腹部疼痛，疼痛成隐痛，位于脐周及脐下，疼痛持续不缓解，呕吐约4次，为胃内容物，排便约5次，前两次为成形黄绿色便，后三次为鲜血便，混有血块，来我院急诊。血常规WBC14.16×109/L,D-Dimer1.11mg/L，腹平片未见异常，主动脉CTA提示动脉硬化，升主动脉增宽，左心增大，左房内占位病变，考虑肠系膜上动脉远端分支栓塞，建议复查。给予禁食水、补液对症治疗，后腹痛稍缓解，请血管外科会诊，考虑肠系膜上动脉栓塞，急性肠缺血坏死可能，有猝死风险，建议尽快住院，家属商议后先后转往安贞、协和医院，诊断同我院，告知手术风险大，后返回我院住院。病例资料10月22日13时20分转入我科，患者神志清楚，精神差，无腹痛呕吐主诉，肠鸣音弱。右侧锁骨下静脉导管通畅，保留导尿通畅，双侧腹股沟皮肤淹红，臀裂顶点破溃。转入后一级护理，监护吸氧，记录出入量，禁食水，全胃肠外营养、活血、抗凝、扩管及对症治疗。转入后：评分：ADL45分，Braden16分，跌倒坠床风险10分，跌倒依从性评分27分血栓风险Caprini评分5分。治疗经过：10.22禁食水，全胃肠外营养支持治疗10.23便潜血回报阳性，褐色稀便，排便1次10:24患者禁食不禁水，予以250ml糖盐水口服，无腹痛呕吐不适主诉，拔除尿管。10.25停禁食改冷流食，予以TPF-D250ml口服，便常规：黄稀便，潜血阳性，排便3次10.26继续TPF-D250ml，口服便常规：褐色糊状软便，潜血阴性，白天排便1次，无腹痛呕吐不适主诉。病例资料用药血栓通前列地尔泮托拉唑钠卡文那曲肝素头孢噻肟氯化钾培菲康地衣芽孢病例资料-辅助检查病例资料-辅助检查病例资料-辅助检查病例资料-辅助检查病例资料-辅助检查肠系膜上动脉栓塞的概念肠系膜动脉栓塞是肠系膜上动脉突然被栓子完全阻塞，动脉突然供血中断，使受累的肠袢发生急性缺血性坏死，并出现绞窄性肠梗阻的症状。本病年龄在40～60岁之间，大多数病人有风湿性心脏病、冠心病、心房颤动或动脉硬化史。肠系膜上动脉栓塞可以导致小肠广泛缺血坏死，具有起病急，发展迅速，死亡率极高的特点肠系膜上动脉栓塞解剖起自：腹腔干稍下方腹主动脉前壁。行径：经胰头与胰体交界处后方下行，越过十二指肠水平部前面进入小肠系膜根，向右髂窝走行。分支：胰十二指肠下动脉、空肠动脉、回结肠动脉、右结肠动脉及中结肠动脉。肠系膜上动脉主干口径较大，与肺主动脉呈倾斜夹角，栓子易于进入，故临床上本病较多见，约占急性肠系膜血管缺血的40％～50％肠系膜上动脉栓塞病理生理肠系膜血管一旦栓塞，受阻塞的动脉供应区的肠管发生血运障碍，肠管缺血，缺氧使肠管失去光泽，颜色苍白。肠黏膜不易耐受缺血，若缺血时间超过15min，小肠黏膜绒毛结构就会发生破坏脱落，继而肠壁血液淤滞，充血，水肿，肠管失去张力，出现发绀水肿，大量血浆渗至肠壁，肠壁呈现出血性坏死。大量血浆渗出至腹腔及肠腔内，循环血容量锐减，肠腔内细菌大量繁殖及由于肠管缺血缺氧后发生坏死的毒性代谢产物不断被吸收，导致低血容量，中毒性休克。肠坏死时，肠管扩张，蠕动消失，表现血运性肠梗阻。肠系膜上动脉栓塞病理生理痉挛堵塞血管腹膜炎坏死脱落缺血010203肠系膜上动脉栓塞的病因肠系膜上动脉栓塞的临床表现肠系膜上动脉栓塞的治疗及护理01肠系膜上动脉栓塞的病因肠系膜上动脉栓塞的病因大约1％的急性腹痛患者源于肠道血管病变。其中半数以上的病例是由于供应肠道的主要动脉分支—肠系膜上动脉发生急性闭塞所致。口径较粗以锐角自腹主动脉分出。走形与腹主动脉几乎平行，血流方向一致。心源性：如风湿性心脏瓣膜病病变处的赘生物和心脏附壁血栓的脱落；血管源性：如动脉粥样硬化的附壁血栓，或粥样斑块脱落；肺脓肿或脓毒血症的细菌栓子等。标题文本预设肠系膜上动脉栓塞的病因中、老年人高发男性多于女性有心血管疾病史发病率低、误诊率高起病急特点死亡率高肠系膜上动脉栓塞的特点02肠系膜上动脉栓塞的临床表现腹痛恶心、呕吐、腹泻轻体重下降肠管坏死腹膜炎体征及休克征象肠系膜上动脉栓塞的临床表现急性肠系膜缺血的原因之一,早期的典型症状为腹痛,疼痛程度大于体格检查所见。根据发病的病因和缺血时间,有20%~25%患者缺乏典型表现。在肠管通透性改变之前,很少出现腹膜刺激征,所以腹部压痛比较轻微。此类患者多突然发病,无先兆临床症状且病情进展迅速。许多症状、体征常被误诊为其他常见的腹腔内疾病,如急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎、憩室炎和肠梗阻。由于患者可能出现一种或多种临床症状,如腹痛、腹胀、腹泻、酸中毒、败血症或消化道出血等症状,因此对该病诊断和治疗的延误在很大程度上增加了其发病率和病死率。肠系膜上动脉栓塞的临床表现•体征和临床症状明显不对称•国外Bergan提出观点：剧烈急性腹痛、器质性心脏病、强烈的胃肠排空症状（如肠鸣音亢进、恶心、呕吐或腹泻），此三联征是早期诊断肠系膜上动脉栓塞的主要依据。如果出现肠鸣音消失，腹部压痛、肌紧张等腹膜刺激征时，需要提高警惕。肠系膜上动脉栓塞的临床表现肠系膜上动脉栓塞的辅助检查一般实验室检查腹部平片腹部CT（增强）选择性肠系膜上动脉造影手术探查肠系膜上动脉栓塞的辅助检查DSA：选择性肠系膜上动脉造影被认为是诊断肠系膜动脉血栓的金标准03肠系膜上动脉栓塞的治疗及护理肠系膜上动脉栓塞的治疗早期确诊：时间就是生命，时间就是动脉，病情的演变速度与管腔闭塞程度和范围相关。支持治疗：补足血容量，积极纠正存在的酸中毒，选用合适的抗生素及安置胃管等；镇痛可用罂粟碱30～60mg/小时输液泵向动脉内持续输入。抗凝溶栓：主要为尿激酶和链激酶，可以在动脉造影时经导管注入栓塞部位(9小时以内进行，最好在6小时以内)，也可以全身使用。介入治疗：数字减影血管造影术DSA（发病12h之内）。如果已出现腹膜炎症状，则要立即进行剖腹探查。手术：取栓血管搭桥（肠系膜上动脉—腹主动脉“搭桥”手术）肠切除吻合或切除造瘘。肠系膜上动脉栓塞的治疗保守治疗疗效不显著，应早行手术探查。方法有：肠系膜上动脉取栓术，若术中发现肠曲已坏死，需做肠切除术。术后药物抗凝。护理问题：潜在并发症：中毒性休克与肠缺血坏死有关心输出量减少：与心律失常有关潜在并发症：其他部位血栓的形成活动无耐力：与心输出量减少有关焦虑：与担心预后有关知识缺乏：与不了解疾病有关体液不足，水电纸质平衡紊乱，自理能力缺陷........肠系膜上动脉栓塞的护理肠系膜上动脉栓塞的护理1病情观察：神志生命体征吸氧皮肤颜色温湿度出入量，观察患者腹部症状。腹痛和腹胀的部位、性质、程度以及经过治疗后腹痛、腹胀的变化。患者有无恶心、呕吐等症状，观察呕吐物的性状、颜色及量。观察患者肛门排气、排便情况,注意大便颜色、性状等。体征:患者有无腹肌紧张、压痛、反跳痛,肠鸣音是否消失。辅助检查:腹腔穿刺抽出液是否为血性。如患者出现腹痛、腹胀加重，伴频繁呕吐,呕吐物、胃肠减压抽出液或肛门排出物呈血性，腹腔穿刺抽出血性液体，则提示肠管缺血坏死肠系膜上动脉栓塞的护理2活动：半坐卧位下肢运动早期下床活动3感染的预防：(1)抗生素(2)引流管(3)体温(4)切口(5)深呼吸和有效咳嗽雾化(6)口腔护理(7)皮肤护理4防止电解质和酸碱失衡记录24h出入量。5用药护理合理安排用药顺序抗凝药物血象及凝血功能。6术后迟发性肠坏死、吻合口漏的观察与护理腹胀肠型蠕动波肠鸣音大便引流液7营养支持TPN肠系膜上动脉栓塞的护理潜在并发症：静脉血栓栓塞护理措施：1.评估2.监测3.基本预防4.物理预防5.药物预防6.宣教肠系膜上动脉栓塞的护理抗凝剂应用及护理：抗凝、溶栓药物“低分子肝素”～～～“华法林”用药期间监测患者的凝血时间、血小板情况。注意观察有无出血倾向，严密观察神志、瞳孔、全身皮肤、大小便颜色变化。防止患者身体部位的碰撞，避免抓破皮肤、挖鼻孔等动作，使用剃须刀时，不要损伤皮肤。同时尽量减少动静脉穿刺和皮下、肌肉注射次数，操作完成后要延长按压时间。并观察全身有无出血点、牙龈出血等症状，以便及时报告医生调整抗凝剂用法，必要时可使用对抗药物。谢谢观看