第五章--医疗人际关系伦理

第五章医疗人际关系伦理华西医院6医生配保镖近年来，全国各地医院发生的各类威胁医务人员生命安全的暴力事件，已在无数“白衣天使”心中留下了阴影。仅据川大华西医院不完全统计，自2002年至今，包括“死亡威胁”在内的各类暴力事件已发生了20多起，其中已经直接伤害了医务人员安全的有7起。目前，处于高度戒备状态、需要“贴身保镖”形影不离的医务人员共有6位，每位都配备了两名保镖。•保镖：全程护卫医生安全•“报告！我已经把成医生（化名）安全送到家，并叮嘱其晚上轻易不要出门，如有人敲门，要确定安全后再开；已约定明日早上7时30分，我去他家里接他。预计明日上午有5台手术，下午上门诊，我将全程近距离守护……”•昨日下午6时，记者在川大华西医院行政管理办公室内碰到了一个身高近2米的壮小伙，他正一边揉腿捶腰，一边向上级汇报工作。这小伙就是该院为屡遭“死亡威胁”的医务人员特设的“天使保镖”之一的小陈。••据“保镖”小王介绍，由于之前已经有医生受伤的先例，目前屡遭恐吓、威胁的成医生感觉缺乏安全感，从住院部走到门诊部的路上，只要眼前出现陌生人，成医生便会莫名紧张。而“贴身保镖”们同样感到心理压力大，他们必须眼观六路，耳听八方，一有“风吹草动”就得冲上去“护主”。小王告诉记者：“即使我倒下，也不能再让医务人员受伤。”社会是怎么了?惊呼____•档案：他们曾挽救无数条生命•“有幸享受”贴身保镖的成医生情绪却低落，除了苦叹一句“压力太大！”再也不想多说这件事。•那么，这些需要“贴身保镖”的6位医生究竟是怎样的人呢？为保护医生人身安全，在不透露其真实身份前提下，记者对他们的情况进行了了解。•6位医生5男1女，除了一位是精神科医生，其他均为外科医生；他们全部是教授、业务骨干，其中多位是科室主任，各自承担着繁重的临床、科研和教学工作；他们都在自己所从事的医学领域中立下过“赫赫战功”，挽救过无数病人的生命；同时，他们的名字还经常出现在病人及家属张贴的大红《感谢信》中。•据透露，医生们面临“生命威胁”的导火索来源于病人及其家属对治疗效果的不满意，而几位病人所患疾病大都是恶性肿瘤、先天性疾病、精神病等。•惊呼：医患出现信任危机•记者在采访“天使保镖”的过程中，一次又一次地看到，“天使”在流泪。•“保镖”小王轻声对记者说：“这些医生的工作压力本来就大，再加上对自身安危的担忧，有时候我们都感觉得出，他们的精神状态简直处于崩溃的边缘！请大家多给他们一些理解吧。”•小王说，“保镖”原则上希望医生与陌生人的接触距离保持在1米以上，但这是不可能的，因为医生与病人之间离不开“零距离”的查体，而出于保护病人隐私考虑，“保镖”还不适宜在查体时守得太近。另外，任何人都希望拥有属于自己的私人空间，可为了自身安全，医生们只能放弃。昨日中午，成医生刚从手术室出来，一直守在手术室外的小王赶紧寸步不离地陪他下楼。刚出电梯，一男子突然猛拍了一下成医生的肩，一直保持高度警惕的小王当即扑上去把该男子强行拉开。被吓得脸色苍白的成医生定下神来才发现，那是他的一位好朋友！为此，大家都尴尬不已。•外科一位医务人员含着眼泪说：“这是怎么啦？本应是站在同一个战壕共同向疾病宣战的医患关系，竟变得互相不信任，彼此充满戒备。设身处地想，再不解决这种医患信任危机，医生还会被打，病人还会不满……”•------NEWS.SOHU.COM2004年02月25日08:48四川新闻网-成都晚报现实案例2图：犯罪嫌疑人戴宝淦被警方带走南方周末作者：成功苏永通案例2•一个名医的意外死亡和他承受的唾骂•8月12日下午，戴春福，一位享受国务院特殊津贴的专家在福建中医学院附属的“国医堂”医院坐诊时，被一名患者用刀捅死。•这条新闻迅速被众多网站转载，迅速引起网友热评。耐人寻味的是，当医生的学生纷纷对媒体表示震惊和悲痛的时候，网上出现的却是大量的批评声。只是，这些批评并非针对持刀的患者，而是对死去的医生酣畅地唾骂。案例2•“这是报应！”•“这也算杀一儆百。”•“我都想弄死这帮医生。”•“那些被广泛流传的话总是有一定道理的：穿着白大褂的天使们荣登‘十大黑’榜单！”•一些网友现身说法，以自己身边发生的诸如医生收红包、乱开药等事例发表在网上。•根据一家门户网上调查结果，有80％的网民支持和同情患者杀医生的行为，而反对和持中立态度各占10％。案例2•寥寥的支持声音明显很多来自医界人士：•“2003年的非典，我们一直沉浸在那种自豪的气氛中。怎么一下又由‘白衣天使’变成了‘白狼’？非典时期关于医生医术、医德，关于医生这一职业高技术、高风险、高奉献、高体力特性的如山铁证,在普通民众、社会媒体、政府官员习惯性的健忘或偏见面前，竟不过一出无关紧要的插曲。”•有的显然是死者身边人。比如：“因为不明真相的人……8·12，我们怀念，因为您并没有走远！”案例2•但是这些声音立刻就会引来更多的跟帖责骂：什么叫做不明真相？如果你们所说的“医德好、医术高超”的话是真的？那么请问，如此高超的医术，为什么两年没治好一个前列腺炎？•一位网友慨叹：一位优秀的医生被丧心病狂的歹徒残忍杀害了，网上有文化有知识的这么多人竟然拍手叫好——这个世界到底怎么了﹖到底是什么天大的理由要让医生付出生命的代价﹖案例2•一个被某网站列为精华的帖子认为：医患矛盾的实质是政府的不作为和救死扶伤的医德已经彻底丢失。对此有人说，医患关系是存在严重问题，但帖子所说“政府不作为”、“医德彻底丢失”，却无人实事求是地分析其因果。•——南方周末本章重点•1.医患关系的含义•2.医患关系的现代模式•3.医患双方各自的权利和义务•4.调适医患关系和医际关系的原则••第一节医患关系伦理道德•第二节医际关系伦理道德•思考题内容•案例分析内容第一节医患关系伦理一、医患关系的含义与性质•（一）医患关系的含义•狭义的医患关系是指个体（医生）和个体（患者）之间的相互关系•广义的医患关系是指群体（医方）和群体（患方）之间的关系。著名医学史专家西格里斯说：“每个医学行动始终涉及两类当事人：医生和患者，或者更广泛的说，是医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系。”医患关系的内涵医患关系有广义和狭义两种内涵：狭义的就是医者与患者之间的关系；这是一种个体关系，属于传统医学道德研究的内容，也是最古老的医疗人际关系；广义的“医”是指包括医生、护理、医技等人员在内的医疗群体，“患”则包括了与患者有关联的群体。这是一种群体关系，属于现代医学伦理学研究的内容。医生与病人(医患关系B)护士与病人医技人员与病人……医务人员与病人（医患关系A）医生与医生护士与护士医生与护士……医务人员之间医疗关系医患关系的界定•医患关系是平等的互动关系,是以尊重彼此的权利与义务为前提的,由此引申出医患关系的特点、类型及其内容,并决定了医患关系的道德规范。•（二）医患关系的特点•医患关系是建立在医疗卫生保健活动过程中特定的人际关系，也是最重要、最基本的医疗人际关系。•1.信托关系：强调的是医患之间平等的道德和法律地位。在这种关系中，医患双方都拥有独立的人格，都有尊重与被尊重的权利、义务。•（2)契约关系：医患关系是一种特殊的契约关系，它是建立在病人对医务人员充分信任和依赖基础之上。•（3）服务与被服务的价值关系•医生为患者治疗疾病，实现自身价值；患者接受治疗，获得自身健康二、医患关系的基本内容及其模式•（一)技术关系及其模式•技术关系是指在医生在治疗疾病、实施技术性操作的过程中与患者建立的相互关系。即因诊疗方案、措施的制定和实施而产生的关系。•比如，治疗方案同病人讨论，诊疗实施前征求病人意见，取得同意，这些均是医患关系的技术性方面，即与医疗手段实施本身有关。技术性的医患关系模式1.维奇模式纯技术模式权威模式契约模式萨奇曼模式主动-被动型指导-合作型共同参与型萨奇曼模式•模式医生的地位患者的地位模式应用对象生活原型主动—被动为患者做什么被动接受(无反应能力)昏迷、全身麻醉后、休克病人以及婴幼儿父母与婴儿指导—合作告诉患者做什么合作病人清醒，有感觉和自我意志、主动寻医父母与青少年共同参与帮助患者自疗伙伴关系(主动参与全过程)慢性疾患的病人和心理治疗成人之间（二)非技术关系及其内容•是指医患双方因社会的、心理的等多种因素影响，在医疗活动中形成的道德、利益、法律等多方面内容的相互关系。通常说的服务态度、医疗作风等就是这方面内容。•1、道德关系•2、利益关系•3、价值关系•4、法律关系•5、文化关系•1．道德关系是指在医疗活动中，双方遵循一定的道德原则和规范结成的人际关系。•2．利益关系是指在医患间服务与被服务时，双方实现各自正当利益时结成的人际关系。•3．价值关系是指在医疗活动中，双方为实现各自的价值而结成的人际关系。•4．法律关系是指在医疗活动中，双方共同在一定的法律法规约束和调节下，形成了一定的权利与义务关系。•5.文化关系医患双方由于文化、信仰、宗教、风俗、生活习惯的差异，因此医患关系始终表现为一种文化关系。•三、医患冲突与协调原则•（一）医疗纠纷的含义和类型•医疗纠纷一般是指在医疗过程中产生的引起一定后果的特殊医患矛盾冲突现象。•广义的医疗纠纷•凡是病人或家属对患者诊疗护理过程不满意，认为医务人员在诊疗护理过程中有失误，对病人造成不良后果、伤残或死亡，以及诊疗过程中，加重了病人痛苦等情况，要求卫生行政部门或司法机关追究责任或赔偿损失的事件，在未表明事实真相之前，统称为医疗纠纷。•狭义的医疗纠纷，主要指患者一方与医者一方在诊疗护理过程中，因出现与治疗康复等医疗行为及其后果直接相关的严重分歧而产生的医疗争议和冲突。1、物化趋势与医德要求：要求医生认识“物化”趋势的弊端，增加与病人的情感交流，增加对病人的人文关怀。2、法制化趋势与医德要求：要求医生增强法制观念，自觉地学法、守法，自觉地在实践中维护病人的权利。3、民主化趋势与医德要求：要求医生充分尊重病人的自主选择，将医疗措施和方案的选择权以及是否要接受治疗的决定权交与病人。2.医疗纠纷的类型•可分为：医源性纠纷—医方原因引起•非医源性纠纷—患者或其他原因引发•1）医源性医疗纠纷•（1）有过失的医疗纠纷•（2）无过失的医疗纠纷•2)非医源性医疗纠纷•非医源性医疗纠纷是由非医务人员以及非医学的原因引起的纠纷。•原因：•患者自身行为的原因，如不遵守院规，不遵守医嘱；或对医疗结果抱过高的期望，而结果不理想；还有如收费、医疗资源等。•专职医闹，恶意挑起事端（二）引发医患冲突的因素•1.医生的因素•（1）医生的医疗观念•（2）医生的道德修养•（3）医生的服务态度•（4）医生的医疗技术•（5）医生的法律意识•（6）医生的心理状态•（7）医生的收入偏低•（8）医生工作量大•2.患者的因素•（1）不信任心理•（2）不遵守规章•（3）不尊重医生患者就医的一般特点•1．求医心切：患者无论是患有大病或小病、急性病或慢性病，当他们到医院中看病时都怀着迫切的愿望，希望医生能以最好的医术，在最短的时间内把疾病治愈。虽然患者也有一定的医学常识，了解不同的疾病有各自的规律，但他们都怀着满腔的期望，要求医生给予最好的服务。•2．高度的自我中心：许多患者（尤其是慢性疾病）在承担起患者的角色后往往都开始明显关注自己，希望医生能对自己的疾病十分重视，也希望家人都关心和照顾他，甚至还会出现对医生提出过分要求和过分依赖的倾向。•3．明显的情感反应：患者对医生的期望因患者自身的人格、年龄、性别、社会处境和所患疾病的不同而有差别。他们看待医生又与他们同医生接触交往的经验有关，因此每个患者对医生所抱的态度和表现的情绪状态有很大的差异。有的是信任、尊重、友好、依从、配合和满意，也有的是怀疑、惧怕、挑剔、逆反和不满。临床常见的患者患病后情绪变化有：恐惧、害怕、焦虑、紧张、抑郁、悲伤、依赖、无助、烦躁、愤怒、敌意、攻击、自怜与认命等。因此，医生必须对患者的情绪反应有相应的敏感性，关注他们的情绪反应和情绪变化，尽量调整好患者的不良情绪。患者对医生的希望与企求•1.希望得到倾听•2.希望医