PCI术后的观察和处理

PCI术后的观察和处理PCI术后并发症的正确诊断对保证手术成功有重要意义严密观察，尽早发现,准确判断,及时采取正确有效的治疗措施是关键防止危及生命的事件发生并发症的分类穿刺部位:严重出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘及腹膜后出血外周血管:血管穿孔、夹层、血栓形成、栓塞与冠状动脉相关:冠状动脉急性闭塞、冠状动脉穿孔、急性心肌梗塞其他:脑血管意外、其他部位出血、急性肺栓塞、造影剂不良反应.临床情况:年龄女性糖尿病患者外周血管硬化者左心功能不全心肌梗塞病史既往CABG史肾功能减退或肾功能不全脑卒中抗凝、抗血小板药物并发症增加相关的危险因素并发症增加的相关危险因素冠状动脉病变特点冠状动脉闭塞病变冠状动脉弥漫、严重钙化病变冠状动脉极度弯曲并发症增加相关的危险因素与操作相关的原因反复穿刺，穿刺部位过高，穿透动脉后壁操作过程中动作粗暴拔管时压迫不当或时间过短支架边缘撕裂或夹层，扩张不充分，位置不合适增加死亡的危险因素冠状动脉急性闭塞严重的左心功能不全其它：高龄女性糖尿病肾功能受损既往心肌梗死病史多支病变左主干病变或相当左主干病变对提供大面积心肌侧支循环供血血管病行介入治疗时观察项目症状：胸痛，胸闷，气短，心悸，出汗，腹痛，腰背疼痛，肢体麻木、疼痛、发凉及活动情况，体征：心率、血压、神经系统体征、穿刺局部情况、肢体动脉搏动、腹部体征检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白、血常规、肾功能、超声、胸片、CT其它：尿量常见情况的处理胸痛可以见于50%的PCI术后患者关键：鉴别诊断，尽早明确是否发生再次心肌缺血胸痛原因：1.冠脉血栓形成2.冠脉夹层3.分支血管损伤与闭塞4.远端血管栓塞No-reflow5.冠脉痉挛6.冠脉穿孔7.主动脉夹层8.其它：精神因素，神经肌肉疼痛胸痛处理：1.详细询问胸痛的特点及伴随症状2.观察血压、心率3.心电图,心肌酶,肌钙蛋白4.胸片,超声心动图5.紧急再次CAG胸痛急性冠脉血管并发症的高危表现胸痛并有心肌缺血的ECG证据心电图：重要依据，术前，术后即刻，出现症状时，其变化有助于决定再次CAG和补充治疗胸痛PCI术后出现缺血性ECG变化进一步的介入治疗，还是CABG或内科治疗需根据血液动力学是否稳定，心肌可能受累的范围和治疗成功的可能性等因素决定低血压原因1.低血容量入量不足尿量过多出血（穿刺部位血肿、腹膜后血肿,其他脏器出血）2.迷走反射3.过敏反应4.心包填塞5.冠脉急性闭塞6.肺栓塞低血压处理严密观察，及时发现，尽快明确原因，迅速有效的治疗，避免严重后果寻找原因：观察症状、体征，查ECG、血常规、床旁超声心动图、胸片、CT快速扩容，必要时使用升压药物，针对病因处理心包填塞早期：发生在导管室晚期：发生在导管室外早期预后更差，死亡率更高心包填塞临床因素高龄、女性患者病变因素：钙化病变，迂曲病变，成角及分叉病变，CTO器械与操作因素：硬的亲水导丝,切割球囊,直径过大的球囊,或球囊破裂(特别是针孔样破裂)应用旋磨,旋切,激光等消除冠脉斑块器械心包填塞临床表现：多发生于24小时内，极少数发生数天后胸闷，气短，与呼吸相关的胸痛、胸部不适、血压下降，心率增快心电图：正常或非特异性ST-T改变心包填塞立即心脏超声检查，可以确诊立即扩容，输血心包穿刺引流停用或逆转IIb/IIIa受体抑制剂及抗凝药紧急外科腹膜后血肿直接原因：股动脉穿刺，穿刺点偏上，穿透动脉后壁易患因素：老年，动脉粥样硬化，高血压，糖尿病，血管迂曲，外周血管病变，间歇性跛行腹膜后血肿发生率≤3%失血,低血容量,低血压早期血色素下降不明显腰背痛，可刺激性腹痛，呕吐晚期表现麻痹性肠梗阻，剧烈腹涨，不能平卧，严重呼吸困难预防穿刺前最好明确局部动脉情况，询问是否有间歇性跛行病史，明确足背动脉搏动情况，如怀疑异常，应行影像学检测（CT，超声等）穿刺点避免偏上，避免穿透后壁股动脉入径，应尽量避免应用泥鳅导丝，如应用泥鳅导丝应在透视下观察其走行腹膜后血肿如介入术中怀疑腹膜后血肿，应立即停止介入操作，局部造影明确出血部位及早发现是关键，如高度怀疑，应不待确诊尽早先行治疗，快速输血，切不要被早期血色素蒙蔽腹膜后CT扫描＞80%的患者可以内科保守治疗外科手术修补神经系统症状原因：1.TIA2.脑梗塞3.脑出血4.对比剂脑病对比剂肾病(CIN)碘造影剂应用过程中的重要并发症医源性肾功能衰竭的重要原因之一对临床预后不利，死亡风险增高了5.5倍增加医疗费用介入大夫应高度关注和重视对比剂肾病(CIN)定义：是由造影剂所致的急性肾损害。发生率：肾功能正常者14.5％。慢性肾功能不全者32-42%。目前尚无统一的诊断标准，一般以较前升高25-50%或0.5-1mg/dl便可诊断。临床血肌酐的变化仍是最常用的衡量指标临床表现非少尿型急性肾功能衰竭Cr24~48非小时升高,峰值3~5天,7~10天后恢复到原水平.多数CIN患者肾功能可恢复,部分患者(2.6%)需短暂透析,其中25%~30%的患者将有长期的肾功能损害,另有10%需长期透析治疗.增加死亡率.危险分层主要危险因素基础肾脏滤过功能是用于危险分层最重要的指标eGFR(估测肾小球滤过率）﹤60mL/min/1.73m2是发生CIN危险的充分必要条件肾功能损害基础肾功能损害是CIN的独立预测因子糖尿病高龄充血性心力衰竭围手术期血流动力学不稳定贫血肝病累加危险造影剂肾病的处理术前最大限度改善及纠正相关危险因素,可有效预防这一并发症的发生防治的关键避免发生或最大限度减少其危险性预防措施术前肾功能正常者,CIN的发生率相当低,无需特别的预防处理对于存在危险因素的患者,目前较为公认的预防措施为:1.选用非离子低渗透性造影剂.2.尽量减少造影剂用量推荐最大造影剂用量=5ml*体重（kg）/基础血清肌酐(mg/dl)3.目前认为水化治疗是有较好预防效果的方法,但也不是完全有效.需兼顾心功能.静脉补液可用来预防高危患者发生CIN.补液方法分别于造影前12小时及造影后12小时予0.9%氯化钠注射液（1.0~1.5ml/Kg.h)前臂张力性血肿多TRI常见的并发症，1%为自限性出血－数小时乃至10多小时后局部肿胀缩小、消退－1、2天后局部皮肤可见淤癍－数日至数周内扩散、消失－不需特殊处理前臂张力性血肿较大的血肿多见于老年患者偶有大量出血者，需要紧急输血治疗发生原因与桡动脉路径解剖结构有关操作过程中动作粗暴抗凝、抗血小板药物患者自身血管特点临床特点根据严重程度和预后的不同分为：前臂一般张力性血肿前臂骨筋膜室综合征临床表现局部胀痛、压痛前臂肿胀，张力增高皮肤淤斑手掌肿胀、麻木无手指运动及感觉障碍局部皮肤温度增高处理原则弹力绷带局部加压包扎－松紧适当－以血肿为中心，远、近两端包扎范围要足够尽早松解穿刺点的止血绷带－保证不出血，将止血绷带尽早松解到最松程度－桡动脉前向阻力，破损血管出血处理原则抬高患肢术后不用肝素－冠脉支架允许情况下，术后不用肝素对症止痛治疗抗渗出、脱水、消肿胀的药物TRI前臂骨筋膜室综合征是指前臂骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群室内有血管、神经和肌腱通过骨筋膜室是封闭的腔室，没有伸张余地发生原因桡动脉损伤，局部出血外包扎过紧骨筋膜室容积减小血管、神经组织水肿TRI前臂骨筋膜室综合征濒临缺血性肌挛缩---缺血早期缺血性肌挛缩-较短时间或者程度较重的不完全缺血，恢复血供，也可致爪形手坏疽----长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，常需截肢TRI前臂骨筋膜室综合征一般缺血30分钟，即发生神经功能异常一旦出现，可迅速发展为坏死或坏疽，造成前臂残废，甚至危及生命完全缺血12～24小时后，则发生前臂和手的永久性功能障碍临床特点活动障碍：缺血的肌肉肌力减退或瘫痪，表现为相应的手指活动受限，如拇指不能外展、对掌运动不能疼痛：这是最主要的症状。疼痛剧烈，进行性加重感觉障碍：因神经缺血，相应神经分布区感觉减退或消失被动牵拉痛：缺血的肌肉受到牵拉时出现剧痛，是早期诊断的重要依据临床特点前臂和手肿胀：肿胀明显，张力大，皮肤发亮，有压痛桡动脉搏动减弱或消失骨筋膜室内测压压力增高处理方法勤观察，早诊断，早治疗松解加压止血带，前臂皮肤扎眼减胀,向疏松组织部位(上臂)挤压淤血腕管切开减压术最有效的治疗方法，6小时内根据病情调整抗凝、抗血小板药物剂量。如果术中桡动脉穿刺不顺利，术后要尽量减少或不用抗凝和静脉抗血小板药物纵隔血肿发生原因导丝、导管误入分支动脉，如腋动脉、内乳动脉锁骨下动脉、无名动脉极度迂曲，开口于主动脉弓部以下，大血管穿孔谢谢！