全脑DSA与出血性脑血管病

1全脑DSA与出血性脑血管病2现状CTA和MRA快速技术进步金标准——诊断性脑血管造影操作相关并发症应低于1%正在寻求更小创伤、更便捷的操作方法34还要知道何时终止造影操作如何寻求帮助5脑血管造影适应证蛛网膜下腔或脑内出血，需寻找出血原因者无创检查无法确定的脑血管病变需行颈部和颅脑血管介入治疗者6脑血管造影禁忌证无绝对禁忌证明确的碘过敏或者严重出血倾向者严重心、肺功能不全而不能平卧者7脑血管造影的时机只要患者生命体征稳定，就可以进行越快越好只要操作技术得当，急诊脑血管造影是安全的8动脉瘤（updating）3w1w9脑血管造影的技术目标识别责任病变识别同时存在的病理变化为下一步治疗提供足够的信息10多发动脉瘤；血管痉挛11脑血管造影前复习病历简要查体预测临床需要制定造影计划检测所选器材的匹配情况12术前准备积极沟通，知情同意书签字；术前禁食12h，禁水4h（不禁药、200ml、即使全麻)；鲁米那、非那根、阿托品可选择给药；水化充分，警惕低血糖；13麻醉首选局麻，1%利多卡因局部浸润；全麻：儿童，昏迷患者，意识模糊、烦躁患者，需严格制动（如rotativeDSA）；14动脉穿刺和导管鞘穿刺部位：股动脉、桡动脉、腋动脉、肱动脉；单透壁穿刺；导丝引入顺利，提倡透视核实；通常5F导管鞘，有时需要特殊规格的鞘；15建立通路16对比剂离子型60系列≈非离子型300系列脑血管造影推荐使用非离子型300对比剂脑血管造影禁忌使用碘含量大于离子型60或非离子型320的对比剂患者可耐受的安全剂量（非离子型300系列）：体重（kg）×5/血清肌酐（mg/dl）代谢半衰期：1.5~2.0h17肝素肝素化：60~70u/kg→ACT保持在基准值的1.5~2.5倍（250~300sec.）中和：硫酸鱼精蛋白10mg≈肝素1000u代谢半衰期：1.5~2.0h18导管操作导丝引导“眼见手到”“轻柔、回血、排气”“捻”导丝机注对比剂前确保导管位置合理防止血栓形成⑴持续加压滴注⑵二次冲洗（double-flushing）19关于主动脉弓造影（1）对于缺血性脑血管病患者，推荐常规应用主动脉弓造影的价值：明确主动脉弓的解剖分型，指导选择造影导管了解主动脉弓1级分支血管的情况，避免盲目操作20关于主动脉弓造影（2）导丝引导导管输送和撤回；FlushCatheters非选择性导管：端侧孔导管（pigtail）侧孔部分须完全位于升主动脉合理的投照角度左前斜位（30°-60°）：透视下导管袢被完全展开21主动脉弓分型（Myla,1996）22Ⅰ、Ⅱ型主动脉弓Headhunter导管VER导管Simmons导管23Ⅲ型主动脉弓Simmons导管主动脉弓顶左锁骨下动脉升主动脉肾动脉、髂动脉24脑血管造影的特殊补充办法桡动脉入路肱动脉袖带加压压迫颈动脉显示交通动脉直接穿刺颈动脉25桡动脉入路26肱动脉袖带加压27压迫颈动脉显示交通动脉28直接穿刺颈动脉29常用选择性造影导管的头端形状CEREBRALSELECTIVECATHETER30SelectiveCatheters选择性导管Headhunter(H1-H3-H1H-H3H)头段的不同形状适应不同形态的颈动脉、头臂动脉和锁骨下动脉Simmons(SIM1-SIM2SIM3-SIM4)31SelectiveCatheters选择性导管Bentson-Hanafee-Wilson(JB1-JB2-JB3)Mani(MANI)Newton(HN1-HN2-HN3-HN4-HN5)32Kerber(CK)平缓的弓部和相对锐利的“J”形头Straight(ST)SelectiveCatheters选择性导管33SelectiveCatheters选择性导管Weinberg(WEIN)Barnhart(BARN)Berenstein(BERN)Gensini(GEN)34推荐使用DSA35推荐使用“roadmap”功能36推荐使用高压注射器根据流出道情况，适时调整机注参数一般情况下：AA20-25ml/sec.25-35mlCCA7-10ml/sec.10-14mlICA4-8ml/sec.6-10mlVA4-5ml/sec.8-10mlECA2-3ml/sec.5-9ml37采像角度汤氏位（Towns）颞骨岩部和眶上缘同一水平38采像角度侧位双侧外耳孔重叠39常规投照位置只是基本要求40对于“AOI”，多角度采像是必需的41着眼于“治疗”，多获取“参数”4243颅内动脉瘤的测量皮肤表面粘贴金属球参照内置导管的规格目测工作站44径线（Horton,1995）45径线（Horton,1995）46颅内病变的体积按球体计算volume=(a×b×c)/2按椭球体计算volume=4π(s/2)3/3+πs2(L-s)/447规范检查报告481、技术原因，如倾斜投射不充分。2、血管痉挛引起的血管变窄。3、动脉瘤颈或整个囊血栓形成。4、邻近血肿的压迫可使动脉瘤闭塞也可妨碍其显影，特别是前交通动脉的动脉瘤。5、动脉瘤太小，在破裂时被破坏。可疑动脉瘤性出血而DSA检查阴性49SAH、ICHDSA阴性技术原因病变原因血液动力学位置关系忽略血管忽略时相血管痉挛血栓形成微型动脉瘤隐匿性血管畸形海绵状血管瘤50多角度采像是必需的51关注RVA52附加RVA造影发现了问题53关注ECA54关注循环时间55关注循环时间56关注颈段57脑海绵状血管瘤58脑海绵状血管瘤59隐匿性血管畸形60隐匿性血管畸形诊断：DSA中无畸形血管团，仅见脑动脉受压移位或无异常变化；CTA也无特异性表现，CT平扫可见不规则高密度出血灶，周围见低密度水肿和占位表现；CTA见点线状血管强化，可明确诊断脑血管畸形；61对策：针对“人”的因素规范操作脑血管造影不要忽略任何可能的血管观察完整的循环时相多角度投照感兴趣区,必要时旋转造影必要时行“压颈试验”62对策：针对“病”的因素如果考虑脑血管痉挛或者局部血栓形成，建议4~6周后复查DSA；超选择造影有助于微型动脉瘤的检出；MRI对于“隐匿性血管畸形”和“海绵状血管瘤”的诊断价值比DSA高；63谢谢！