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多重耐药菌医院感染管理培训多重耐药菌医院感染管理培训•纳入管理的多重耐药菌（MDRO）•多重耐药菌诊断报告制度•多重耐药菌监测制度•多重耐药菌抗菌药物合理使用制度•多重耐药菌流行病学调查制度•多重耐药菌消毒隔离措施•多重耐药菌协作管理制度•多重耐药菌管理联席会议制度近几年国内发生的院感事件(一）深圳妇儿医院产妇手术切口感染暴发（偶发-龟分枝杆菌）(二）安徽宿州眼球事件（铜绿假单胞菌）(三）某手术室嗜麦芽寡养单胞菌感染事件(四）陕西新生儿死亡事件暴露出的问题（金葡、肺克）（五）某手术室骨外科术后MRSA感染事件（六）某手术室嗜水气单胞菌感染事件一、纳入管理的多重耐药菌（MDRO）•（一）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）•（二）耐万古霉素肠球菌（VRE）•（三）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌•（四）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）•（五）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)•（六）耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）•（七）多重耐药结核分枝杆菌（MDR-TB)有关细菌耐药的几个概念一、耐药性：细菌对抗菌药物的相对抗性。二、固有耐药性：由细菌染色体基因决定的、代代相传的天然耐药性。三、获得耐药性：细菌接触抗菌药物后，由于遗传基因变化，改变代谢途径而产生的耐药性。四、交叉耐药性：细菌对某一种抗菌药物产生耐药后，对其他作用机制相似的抗菌药物也产生耐药性。五、多重耐药性：细菌对三种或三种以上作用机制不同的抗菌药物产生的耐药性。有关细菌耐药的几个概念六、泛耐药（PDR）:对现有的（或可获得的）所有抗菌药物耐药。如：泛耐药铜绿假单胞菌（PDRPA)、泛耐药鲍曼不动杆菌（PDRAB)七、广耐药（XDR）:细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药。G-杆菌仅对粘菌素和替加环素敏感;G+球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。多重耐药菌在药敏试验中的表现酶抑制剂复合剂对产酶耐药菌独特的抗菌作用酶抑制剂灭活-内酰胺酶酶抑制剂头孢菌素或青霉素类头孢菌素或青霉素类到达青霉素结合蛋白头孢菌素或青霉素类可能被-内酰胺酶降解MRSA(对所有β-内酰胺类耐药）（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌分离率）0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%华北地区东北地区华东地区中南地区西北地区西南地区耐万古霉素肠球菌（VRE）耐药状况耐万古霉素肠球菌（VRE)耐药机制产ESBLs大肠埃希菌敏感率（%）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌（对青霉素类、头孢菌类、氨曲南耐药）铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌是医院感染重要病原菌40.1%33.60%33.70%32.20%28.60%30%28%23%23.60%25.60%25.10%5%10%15%20%25%30%35%40%19911992199319941995199619971998199920002008耐碳青霉烯类不动杆菌（CR-AB)鲍曼不动杆菌耐药机制多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)OprD2基因变异模式图耐亚胺培南铜绿假单胞菌D2蛋白缺失耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌流行情况（NDM-1/KPC）《医院感染管理办法》及其有关文件安全手册危害评估安全设备生物保安消毒灭菌个人防护意外事故菌毒种保藏维护维修培训记录医学监测操作规程SOP硬件设施人员管理二、多重耐药菌诊断报告制度（一）细菌室及临床科室为MDRO诊断报告的责任科室，细菌室值班者及临床科室管床医生或科主任为报告责任人。（二）细菌室在细菌培养结果确定后立即电话报告临床科室，并对结果进行必要的解释，为临床用药提供科学依据。（三）细菌室要及时将MDRO报告给医院感染管理科，以便第一时间采取预防和控制措施，阻断传播。（四）临床科室确定为MDRO医院感染病例，应及时电话报告院感科。（五）细菌室、临床科室及院感科均应建立MDRO报告登记本，己备检查。预防细菌耐药的12项措施预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格美罗培南、亚胺培南应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物三、多重耐药菌监测制度（一）监测重点部门：重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经内外科病房、烧伤病房等。（二）监测重点人群：长期收治在ICU的患者、接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者、留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者。（三）ICU应对新入院具有感染MRSA诱发因素的重症病人于当天立即进行细菌学监测MRSA，以确定转入前细菌的种类。（四）ICU主管医生对可疑或明确有感染者，需隔日连续3次做检验，结果回报后立即分析感染或定植细菌，根据药敏试验结果决定用药，做到早诊断、早隔离、早治疗。三、多重耐药菌监测制度（五）ICU护士要正确采集标本，及时送检标本，提高实验室对MDRO的分辨率。收集MRSA标本的部位通常是鼻腔和会阴部，有时也从咽、喉、耳、眼、伤口、褥疮、置管处收集标本，痰、尿和血中也常发现MRSA。（六）如发现住在大病室或普通监护区患者带有MRSA，则要对邻床的患者和该房间的易感患者进行MRSA检测。（七）对可疑感染者要连续监测，严密监测。（八）从外院转入ICU的患者常规检测是否携带有MDRO。（九）对长期住院的患者适时进行MDRO检测。坚强医院感染标本的监测重症监护室应主动监测培养重症监护室容易污染的仪器及设备某医院ICU分离的鲍曼不动杆菌四、多重耐药菌抗菌药物合理使用制度（一）临床药师指导临床医生选择抗菌药物治疗MDRO，减少盲目用药。（二）医务人员依据病原学药敏试验的结果合理使用抗菌药物。（三）按照分级使用权限开具处方。（四）原则上尽量选用窄谱抗菌药，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。（五）做到及时、准确诊断，正确选用抗菌药物，选择最佳给药途径，使用适当剂量，确定适宜疗程，避免滥用抗菌药物而产生耐药菌株。（六）ICU的危重病人，不能经口摄食的病人采取中心静脉营养、管饲营养或其他途径来保证营养的供给，提高其机体抵抗力。（七）护理人员在用药过程中要自觉按规定时间给药，同时认真观察疗效及不良反应，及时向医生提供停用或换药的依据，以最大限度提高抗菌药物的使用效果，缩短用药时间。在选择压力下耐药细菌产生滥用抗菌药物的危害五、多重耐药菌流行病学调查制度（一）医院感染管理科负责进行MDRO流行病学调查。（二）细菌室发现耐药菌株病例后12小时内必须报告医院感染管理科。（三）院感科专职人员每周定期了解细菌室MDRO的情况。（四）院感科专职人员在获得MDRO相关信息后，要立即到病房进行现场调查，了解感染MDRO的病人病史、病情及疾病的发展变化，感染发生时间，应用的抗菌药物种类、数量、时间及药敏结果等。（五）对可疑的物品及环境进行生物学采样培养，调查是否存在环境污染，与医护人员共同分析病情和调查结果。（六）院感科专职人员指导医护人员消毒隔离措施，预防感染的传播。加强手卫生减少耐药菌的传播多种途径控制耐药菌的传播手印后的细菌培养气溶胶传播途径气溶胶传播的可能性越大，危险性越高！通过气溶胶传播的疾病最容易发生医院感染！有关科室具备的设施高压灭菌器（立式或台式不排气）洗眼器紧急喷淋器六、多重耐药菌消毒隔离措施（一）对确定或高度疑似MDRO感染患者或定植患者，在标准预防的基础上，实施接触隔离措施。（二）细菌室在检出MDRO后，报告单上具有“****耐药菌”字样。（三）护理人员在病床或单间门上贴多重耐药菌隔离标识，并通知有关人员。（四）尽量选择单间隔离，也可以将同类MDRO感染患者或定植患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。（五）不宜将MDRO感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。（六）MDRO感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。六、多重耐药菌消毒隔离措施（七）手消毒：接触MDRO感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。（八）物体表面清洁消毒：对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多MDRO感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。（九）专物专用：与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。六、多重耐药菌消毒隔离措施（十）严格遵守无菌技术操作规程：特别是实施中心静脉置管、气管切开、各种插管等侵袭性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染。各种插管满24小时后应每天进行评价，适时撤离。（十一）医疗废物处理：在MDRO感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理，污物、医疗废物多层密封，封口喷洒消毒液，贴好标记。（十二）个人防护：会诊医生及进行床边检查项目时做好防护、手消毒措施；指导探视人员个人防护，避免因探视而感染此种疾病。（十三）医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊MDRO感染患者或定植患者安排在最后进行。（十四）院感科去科室下发耐药菌隔离措施单(附后)，并检查督导落实。执行不到位扣质量分，落实到责任人。多重耐药菌的隔离及解除频繁接触物体表面而不注意手卫生存在风险感染性废弃物如何处理？各科室要将生活垃圾、医疗垃圾区分处理，微生物实验室应将标本和用后培养基先行高压灭菌再置医疗垃圾箱各种标识及分区七、多重耐药菌协作管理制度（一）临床科室在诊断多重耐药菌感染患者和定植患者后，按照《多重耐药菌消毒隔离措施》落实，严格执行手卫生，防止多重耐药菌院内播散。（二）临床各科对诊断为医院感染的多重耐药菌感染病例，按照我院的《医院感染监测报告制度》进行报告。如发生医院感染暴发流行时，则按照我院《医院感染暴发应急处置预案》的要求执行。(三）细菌室按照WS/T312-2009《细菌耐药性监测》规范，每季度对全院及ICU的多重耐药细菌进行统计分析，医院感染管理科负责向全院及医院感染管理委员会反馈，并落实MDRO的报告制度。(四）医院感染管理科针对细菌室报告的多重耐药菌的情况，及时到科室指导消毒隔离措施，做好协调工作。七、多重耐药菌协作管理制度(五）药学部应根据细菌耐药动态监测结果，指导临床医生合理使用抗菌药物，并向药事委员会提出严重耐药的抗菌药物的有效控制措施。(六）科室主任和护长负责落实多重耐药菌各项监测、预防、控制措施的执行情况。(七）医院感染管理科定期检查监督。(八）监督处罚：对于不认真执行多重耐药菌监测、预防、控制措施的科室及部门，纳入科室绩效考核中，如造成多重耐药菌医院感染暴发产生不良后果的，按医院有关规定处理。医院感染控制靠团队的力量全员参与，共同努力！八、多重耐药菌管理联席会议制度（一）多重耐药菌联席会议成员由院感科、细菌室、药学部、重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经内外科病房、烧伤病房等负责人组成。（二）多重耐药菌联席会议半年召开一次，紧急情况可随时召开。（三）联席会议由医院感染管理科牵头主持，收集议题。（四）细菌室负责提交MDRO趋势及抗菌药物敏感性报告，提供预警信息。（五）药学部根据抗菌药物敏感性报告及医院有关规定提出MDRO抗菌药物临床应用分析及建议。（六）联席会议形成的决议由院感科提交