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12020年3卫健局医共体建设（慢病管理）工作总结经验做法交流研讨发言汇报x县以县域医共体建设和全省首批加强高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革试点县为有利契机，多措并举，有效加强慢病管理服务，推动“以疾病为中心”向“以健康为中心”的转变，促进“少生病、少生大病”目标的实现和医保基金的安全运行和高效利用。一、完善协同联动的医共体慢病管理组织架构一是健全公共卫生机构融入机制。在全省率先将公共卫生专业机构资源融入医共体，派驻公共卫生专员和联络员参与医共体内公共卫生重大决策、技术指导、业务培训、工作检查。成立由临床和公卫专家共同参与的心脑血管、糖尿病、肿瘤等五大慢病防治指导中心，挂靠在医共体牵头医院。二是建立医共体健康管理机构。医共体设立公共卫生管理部，统筹开展辖区签约服务、慢病管理等工作。还设立健康管理部，全面做好体检前的主动对接联系、体检中的优质连续服务、体检后的随访跟踪服务。三是完善健康细胞建设。全县开展“营养健康村”建设，并出台全国首个地方标准《营养健康村建设规范》，每年进农村、社区、企业、机关等开展慢病和中医大讲堂。县级医院成立多个慢病俱乐部活动，常态化开展慢病管理服务。基2层分院实现“健康小屋”全覆盖，为村民提供智慧化健康管理服务。二、构建主动参与的医共体慢病管理政策体系一是完善慢病管理政策引导。通过建立医共体医保总额预付、结余留用、合理超支分担的机制和以医保基金流向（县域内医保基金支出占比和基层医保基金支出占比）为主的医共体考核体系，以及签约慢病患者在基层就诊提高报销比例的政策，促使医共体与医保同向，减少因慢病及并发症带来的巨大医保支出，提升基层慢病诊疗水平，产生推动分级诊疗和加强慢病管理的内生动力。二是加强慢病管理工作激励。开展基层医疗卫生机构补偿机制改革，将基层卫生院提供的工作量进行精细采集和标准量化，使每一份服务、每一笔经费都“看得清、有记录、可追溯”。当量计算突出高血压、糖尿病等慢病管理，对电话、诊间和上门三种随访方式设置不同的工作当量，同时增加慢性病连续处方、慢性病高危管理等服务项目。三是深化慢病管理决策分析。县疾控中心充分发挥人群健康总设计师的职能定位。与复旦大学公共卫生学院合作成立健康中国研究中心x中心，开展全人群健康评估工作，为加强慢病管理决策提供依据。搭建数据共享互通的卫生健康信息平台，对慢病管理数据实时抓取应用，便于决策分析和推动工作。开展全县范围内60岁以上老年人免费接种疫苗3和高血压糖尿病部分基础药物免费试用项目分析研究。三、创新连续优质的医共体慢病管理服务模式一是创新家庭病床服务。高质量推动家庭医生签约服务，2020年家庭医生签约率达44.03%，十类重点人群签约覆盖率达93.34%。创新实施家庭病床模式，制定《x县家庭病床管理办法》，对高血压、脑卒中、糖尿病等10个常见病种的患者经评估后可建立家庭病床。病床设立后，实行医共体三级查房制度（基础疾病由基层医务人员定期监测管理；对复杂问题通过“x云”平台远程会诊或联系牵头医院专家联合查房；对病情持续加重的转诊牵头医院）。二是创新慢病用药服务。医共体统一用药目录830种，并进行统一调配。2018年实施60岁以上老年人免费接种流感疫苗和高血压糖尿病部分基本药物免费使用项目，2年来财政投入1079万元，接种10.66万人次（每年接种率均超50%），免费用药1.77万人，老年人呼吸道疾病住院率下降40%，心脑血管疾病发病率下降14.47%，心脑血管医疗费用年增幅下降63.92%，大幅节省医保基金。实施签约慢病患者长处方和双处方制度，对诊断明确和稳定的慢病患者由基层医疗机构开具最长12周的用药处方，方便群众用药；开具药物处方的同时，开具个性化健康处方（饮食、运动等健康建议），切实加强健康管理。三是创新“双下沉”服务。县域医共体牵头医院主动派4遣“专科医生”与“高年资主管护师”下沉基层，开展健康管理与服务。县级医院12支专科团队100余名专科医生下沉基层，直接参与家庭医生签约服务，提供技术支撑和业务指导。试点设立2个“基层高年资主管护师健康管理工作站”，选派护龄20年以上、具有主管护师职称、有丰富临床护理经验和良好沟通技巧的护士下沉社区卫生服务站，一周4天专门从事健康教育、慢性病管理、家庭医生签约服务和双向转诊工作。