多发脑动脉狭窄急诊取栓及择期治疗体会

多发脑动脉狭窄急诊取栓及择期治疗体会许昌市中心医院卒中中心项广宇和志刚许昌市中心医院依托原有卒中单元，积极开展脑卒中绿色通道建设。卒中病区自2016.09.14.重新整合正式运行。目前卒中病区核定床位13张，医师5名，其中取得神经介入资格医师4人。担负我院急性脑卒中静脉溶栓、动脉溶栓取栓、桥接治疗、脑卒中择期介入诊断及治疗及神经重症等工作。我们战斗的地方静脉溶栓（最短DNT时间17分钟）189例桥接动脉取栓、动脉溶栓、抽吸52例全脑血管造影术312例脑血管病介入治疗126例2016年9月卒中病区成立以来，静脉、动脉双管齐下2016.09.14-2017.09.01工作量严重并发症发生率小于3%，主要表现为症状性颅内出血（高龄、基础血压较高、糖尿病、合并轻型头外伤等是高发危险因素）。PART1病例汇报•患者赵XX，男，50岁，急性起病，以“发现不能言语、四肢无力150分钟。”为主诉入院。基本情况现病史•患者家属代述150分钟前发现患者言语不清，吐字不清，四肢活动差，呼吸急促，未处理，上述症状进行性加重，约15分钟后言语不能，四肢无力，不能活动，无恶心、呕吐、肢体抽搐、大小便失禁，症状持续，急就诊许昌市第五人民医院，查头颅CT未见出血灶，为求进一步治疗，遂转入我院，急诊绿色通道以“脑梗死”收入我科。既往史•“高血压病”病史5年，间断服药治疗，具体情况不详，未监测血压。入院查体•T：36.0℃P：70次/分R：22次/分BP：195/102mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及干啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及。神经系统：闭锁状态，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，四肢肌张力低，坠落实验阳性，双侧病理征阳性。NIHSS评分25分。辅助检查•（2017.10.25许昌市第五人民医院）脑CT：未见出血灶。•心电图：正常心电图•急诊血常规、凝血分析、肝功能、肾功能均未见明显异常。•即刻指尖血糖5.8mmol/L。诊断•脑梗死；•高血压病3级很高危；诊疗经过•入院后予监护、吸氧，考虑患者为醒后卒中，发病时间约7h，告知家属溶栓、取栓风险及益处，家属商讨后同意拟行“主动脉弓+全脑血管造影术”，必要时行动脉取栓，积极术前准备。入院至穿刺成功时间68分钟，入院至血管开通时间105分钟。手术记录•手术经过：病人取仰卧位，全身麻醉后常规双腹股沟区消毒铺单。取右侧腹股沟韧带下方1.5cm处股动脉搏动明显处为穿刺点，以Seldinger技术穿刺右股动脉成功后，留置8F血管鞘，在泥鳅导丝引导下由右侧股动脉鞘引入5F猪尾、单弯导管行主动脉弓和全脑动脉造影示：多发脑动脉狭窄及闭塞。基底动脉闭塞为本次责任血管，且右侧椎动脉V4段闭塞因已有代偿血管存在，考虑为陈旧性闭塞，暂不处理，而左侧椎动脉开口及右侧颈内动脉起始段极重度狭窄，故与患者家属沟通，拟行动脉支架取栓术+动脉溶栓术+左侧椎动脉开口+右侧颈内动脉起始段支架置入血管成形术，详尽告知患者家属手术受益及相关并发症，患者家属表示知情了解并同意行手术治疗。遂应用泥鳅导丝将8F导引导管送至左侧锁骨下动脉，后撤出泥鳅导丝，取一根0.014微导丝塑型后在路图导引下小心穿过狭窄段送至左侧椎动脉V2段，后沿微导丝将4.0*30mmPTA球囊在路图导引下小心穿过狭窄段并完全覆盖狭窄段，以6atm充盈扩张后复查造影见狭窄较前改善，后撤出球囊输送系统，在泥鳅导丝导引下将8F导引导管送至左侧椎动脉V2段，后撤出泥鳅导丝，再取一根微导丝小心携带Navien颅内支撑导管送至基底动脉闭塞处，后撤出微导丝，应用20ml无菌注射器抽吸，边抽吸边回撤Navien颅内支撑导管，可见暗红色血凝块抽出，后自导引导管复查造影基底动脉仍未显影，故取一根0.014微导丝塑型后携带Rebar-18微导管在路图导引下小心通过闭塞段送至基底动脉远段，后撤出微导丝，自微导管手推造影可见基底动脉以远显影，远端及颅内血管显影正常，故应用SolitaireFR4*20mm支架取栓，取栓1次后，可见血栓取出，自导引导管复查造影见基底动脉通畅，远端及颅内血管显影正常，给予“盐酸替罗非班注射液”5ml自颅内支撑导管内团注，后撤出颅内支撑导管，将导引导管撤至左侧锁骨下动脉。取0.014微导丝塑型后携带Apllo4*18mm球囊扩张支架在路图导引下小心通过左侧椎动脉狭窄段并完全覆盖狭窄段，以7atm充盈扩张释放支架，后撤出支架输送系统，再次造影见支架位置满意，左侧椎动脉开口狭窄明显改善，远端及颅内血管显影正常，后撤出支架输送系统，在泥鳅导丝导引下将8F导引导管送至右侧颈总动脉末段，再次造影证实右侧颈内动脉起始段管腔极重度狭窄，后取一根0.014微导丝在路图导引下将ev3spiderFX5mm保护伞置于右侧颈内动脉岩段，撤出微导丝，释放保护伞，后沿导引导丝将LitePAC4*30mm球囊在路图导引下置于右侧颈内动脉狭窄段，并完全覆盖狭窄段，以7atm压力预扩张，复查造影示狭窄较前改善，后撤出球囊，沿导引导丝将PretegeRX9*30mm自膨支架在路图导引下置于右侧颈内动脉狭窄段，并完全覆盖狭窄段，对位准确后释放支架，后复查造影见右侧颈内动脉起始段狭窄完全覆盖且狭窄较前改善，血流通畅，颅内供血改善，但残余狭窄较重，故考虑再次应用球囊后扩张，撤出支架输送系统，沿导引导丝将LitePAC6*30mm球囊在路图导引下置于右侧颈内动脉狭窄段，并完全覆盖狭窄段，以7atm压力扩张，复查造影示残余狭窄较前明显改善，血流通畅，颅内供血改善。故撤出导引导管，醒麻醉后手术顺利结束。术中患者生命体征稳定，球囊预扩张时患者心率下降给予“阿托品注射液”1mg静推。术后患者神志同术前，生命体征稳定，遂保留动脉鞘，护送病人至卒中病区病房，严密观察病情变化。术中造影弓上造影术中造影右侧颈内动脉左侧颈内动脉术中造影右侧锁骨下动脉右侧椎动脉术中造影左侧锁骨下动脉左侧椎动脉术中造影球囊扩张支架取栓术中造影支架置入术中造影支架置入球囊后扩张所取出血栓术后1天复查CTPART2病例汇报•患者王XX，男，66岁急性起病，以“发现意识不清、四肢无力伴抽搐2小时”为主诉入院。基本情况现病史•患者于13小时前出现头晕症状，表现为行走不稳，伴恶心呕吐，无肢体抽搐及大小便失禁，症状持续不缓解。就诊于临颍县人民医院，行头颅CT未见颅内出血，按“脑梗死”治疗后患者症状缓解。2小时前患者无明显诱因症状加重意识不清，呼之不应，呼吸急促，并有双上肢屈曲，双下肢伸直症状，伴恶心、呕吐，不伴发热、大便失禁等症状。临颍县人民医院复查CT回示：脑梗死。为求进一步治疗转入我院。既往史•既往有“高血压病、2型糖尿病、右椎动脉支架置入血管成形术”病史。。入院查体•T38℃，P94次/分，R22次/分，BP142/68mmHg，保留经口气管插管，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心律齐，未及杂音。神经系统：闭锁状态，双侧瞳孔直径2mm，光反射灵敏，四肢肌张力高，四肢坠落实验阳性，双侧巴氏征阳性。NIHSS评分22分。辅助检查•（临颍县人民医院2017.10.01）脑CT：右侧小脑低密度灶。•血常规：WBC11.10×109/L，N%87.7%。•凝血分析、肝肾功能正常。•指尖血糖12.4mmol/L。诊断1、脑梗死；2.症状性癫痫全面强直阵挛发作；3.肺部感染；4.高血压病1级（很高危）；5.2型糖尿病；6.右椎动脉支架置入血管成形术后。诊疗经过•入院后予监护、吸氧，考虑患者为醒后卒中，发病时间约7h，告知家属溶栓、取栓风险及益处，家属商讨后同意拟行“主动脉弓+全脑血管造影术”，必要时行动脉取栓，积极术前准备。入院至穿刺成功时间68分钟，入院至血管开通时间98分钟。手术记录•病人取仰卧位，全身麻醉后常规双腹股沟区消毒铺单，取右侧腹股沟韧带下方1.5cm处股动脉搏动明显处为穿刺点，以Seldinger技术穿刺右股动脉成功后，留置8F血管鞘，全身肝素化后，在泥鳅导丝引导下由右侧股动脉鞘引入5F猪尾、单弯导管行主动脉弓和全脑动脉造影，造影结果回示:多发脑动脉狭窄，其中右侧椎动脉及基底动脉未见显影，左侧椎动脉纤细，V2段以远未见显影，右侧椎动脉开口可见支架影，未见血流，考虑支架内血栓形成，闭塞，结合患者体征及查体考虑责任血管为椎-基底动脉，故与患者家属沟通，进一步拟行椎-基底动脉系统动脉取栓+球囊扩张+动脉溶栓+支架置入血管成形术。详尽告知患者家属手术受益及相关并发症，患者家属表示知情了解并同意行手术治疗。应用泥鳅导丝将8F导引导管送至右侧锁骨下动脉，后撤出泥鳅导丝，再次造影提示右侧椎动脉闭塞，因右侧椎动脉开口已放置支架，故反复尝试，导引导管不能通过支架进入椎动脉，故取一根0.014微导丝塑型后携带5FNavien颅内支撑导管在路图导引下反复尝试仍不能通过支架进入椎动脉，故撤出微导丝，应用50ml无菌注射器沿5FNavien颅内支撑导管抽吸，未见血栓抽出，故取0.014微导丝塑型后携带rebar27微导管在路图导引下小心通过右侧椎动脉起始部闭塞段，造影提示右侧椎动脉主干通畅，基底动脉中上段闭塞，后撤出微导丝、微导管，取一根0.014微导丝塑型后在路图导引下小心通过狭窄段送至右侧椎动脉V2段以远，沿椎动脉内微导丝携带2.5*15mm球囊在路图导引下小心通过狭窄段并完全覆盖狭窄段，以8atm充盈扩张，后撤出球囊输送系统，再次复查造影见右侧椎动脉开口狭窄较前改善，但残余狭窄仍重，基底动脉中上段闭塞，后撤出微导丝。取0.014微导丝塑型后沿导引导管携带5FNavien颅内支撑导管在路图导引下小心通过狭窄段，将5FNavien颅内支撑导管送至右侧椎动脉V4段，再取0.014微导丝携带rebar27微导管沿5FNavien颅内支撑导管送在路图导引下将微导丝小心通过闭塞段至左侧大脑后动脉P2段，再沿微导丝将rebar27微导管送至基底动脉上段，后撤出微导丝，自微导管手推造影可见基底动脉以远显影，远端及颅内血管显影正常，故应用SolitaireFR4*20mm支架取栓，取栓1次后，可见血栓取出，自5FNavien颅内支撑导管复查造影见基底动脉通畅，远端及颅内血管显影正常，给予“盐酸替罗非班注射液10ml”自导引导管内团注后，观察15分钟后复查造影见基底动脉通畅，远端及颅内血管显影正常。后撤出5FNavien颅内支撑导管，取0.014微导丝沿导引导管在路图导引下将微导丝小心通过狭窄段并送至右侧椎动脉V2段，后沿微导丝将Apllo5*15mm球囊扩张支架小心通过右侧椎动脉狭窄段并完全覆盖狭窄段，以9atm充盈扩张释放支架，后撤出支架输送系统，再次造影见支架位置满意，右侧椎动脉狭窄明显改善，显影良好，血流通畅，颅内血供明显改善，给予“盐酸替罗非班注射液”8ml/h持续泵入，观察10分钟后复查造影见支架位置满意，动脉狭窄明显改善，显影良好，血流通畅，颅内血供明显改善。故撤出导引导管，手术顺利结束。术中患者生命体征稳定，术后患者神志同术前，生命体征稳定，遂保留动脉鞘，护送病人至卒中病区病房，严密观察病情变化。弓上造影术中造影右侧颈内动脉左侧颈内动脉术中造影左侧锁骨下动脉术中造影右侧锁骨下动脉右侧椎动脉术中造影球囊扩张术中造影支架取栓术中造影支架取栓术中造影支架置入术中造影PART3病例汇报•患者王XX，男，61岁，以“发作性头晕、左下肢无力半月余”为主诉入院。基本情况现病史•半月余前患者无明显诱因出现头晕、左下肢无力，头晕呈非旋转性，不伴视物不清、恶心、呕吐、言语不清等，左下肢无力表现为左下肢行走拖拽，不伴饮水呛咳、吞咽困难、左上肢及右侧肢体无力，症状持续约3分钟自行缓解，缓解后无明显不适，未治疗；3小时前患者再次出现上述症状，性质同前，症状持续约10余分钟自行缓解，为求诊治至许昌市立医院行脑MRA检查，提示右侧颈内动脉局限性狭窄。为求进一步诊治至我院，门诊以“短暂性脑缺血发作”收住我科。既往史•既往“高血压病、慢性胃炎”病史，平素应用“缬沙坦胶囊、硝苯地平缓释片”控制血压治疗，诉血压控制尚可。入院查体•T：36.4℃P：70次/分R：20次/分