杭州中兴医院跌倒/坠床报告表科室住院号床号姓名年龄性别有否坠床/跌倒史:□有□无坠床/跌倒高危评估:分坠床/跌倒报告时间:坠床/跌倒时情况:发生时间通知医生时间发生地:□病室□室外□治疗室□床边□走廊□厕所□其他坠床/跌倒前活动:□上厕所□站起□步行□卧位□坐位□室外活动□上床□下床□取物□其他意外前患者情况:意识状态:□清醒□躁动□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□其他活动能力:□独立□协助支持□限制在床/轮椅感觉障碍:□听力□视力□肌力意外发生24小时内用药:□利尿剂□镇静剂□抗高血压药□其他意外前采取的特殊防护:□陪护□床边护栏□标识□床边便器□躁动约束□其他意外时护士的活动:□巡视病区治疗护理□护理书写□交接班□其他坠床/跌倒造成伤情及处理:部位:范围:受伤程度:处理:病人目前情况:事件经过及原因分析:整改措施:报告护士:护士长签名:时间: