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呼吸2科王彤一、相关概念•中心静脉:距离心脏较近的大静脉•中心静脉置管:将导管置入于中心静脉,导管的前端位于上腔静脉或右心房•经外周穿刺的中心静脉置管（PICC）•隧道式导管（CVTC）•埋藏式输液港（PORT）•经皮穿刺中心静脉导管（CVC）（包括颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺的导管）二、CVC简介及维护•简介1、部位2、适应症3、禁忌症•维护1、正确冲管及封管2、换药3、拔管CVC部位•常用锁骨下静脉颈内静脉•可选用股静脉颈外静脉锁骨下深静脉置管颈内静脉置管股静脉置管锁骨下深静脉置管Ø此处较为平坦Ø易于固定、清洁、更换Ø不影响患者活动Ø利于置管后护理Ø相对安全优点：CVC适应证Ø外周静脉穿刺困难，长期输液治疗Ø大量、快速扩容通道Ø胃肠外营养治疗等Ø药物治疗（化疗、高渗、刺激性）Ø严重创伤、休克等危重症患者及需定期监测中心静脉压者Ø体外循环各种心脏手术Ø估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术禁忌症广泛上腔静脉系统血栓形成严重肺气肿/剧烈咳嗽（锁骨下）穿刺局部有感染不合作，燥动不安病人导管冲管及封管冲管1定义：用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌。2冲管时间每次输入血制品、TPN、蛋白等高粘滞性药物后采血后治疗间歇期，每周冲管一次24小时持续输液，每天冲管一次导管冲管及封管•封管1定义：保持通畅的静脉输液通路，通常使用稀释的肝素液体，用于输液结束。2封管液的配置：250ml生理盐水+一支肝素钙（1万单位）共20ml封管脉冲式冲管脉冲式正压封管采用推一下停一下的冲洗方法，使液体在导管内形成小旋涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净。敷料的更换•1、无菌操作：无菌手套、保持穿刺点无菌，待干后，以导管穿刺点为中心覆盖透明敷料，保持敷料清洁、干燥。•2、固定：牢固，不宜过紧，以免引起脱落、不适•3、检查：每次输液前后应检查穿刺部位有无红、肿、热、痛、炎性分泌物等表现•4、敷料：如有渗血、渗液随时更换•5、时间：记录穿刺时间、更换敷料贴的时间•6、回血：注意有无回血，确保导管在静脉内拔管•缓慢拔出，不可过快过猛•立即压迫止血，3个手指10到15分钟，用伤口敷贴封闭12小时。•观察导管有无损伤，断裂，长度•患者至少休息30分钟，观察有无出血及不适，嘱患者三天内勿沾水•注：当拔管遇到阻力时，应立即停止，不可强行拔管常见潜在并发症1.导管堵塞2.导管脱出及移位3.深静脉血栓4.置管穿刺处红肿、渗出5.气胸、血胸6.感染1、导管堵塞•预防1.正确冲管、封管、肝素盐水2.停止输液，每周冲管一次3.剧烈咳嗽、如厕或活动后，及时评估，回血及时处理•处理1.输液前，见回血，否则严禁加压推注2.相应处理，仍无回血，考虑拔管2、导管脱出及移位•预防（首要）及时评估、加强巡视严格交接班、刻度悬挂警示标识反复宣教3、深静脉血栓•护理观察:患侧肢体、颈部、锁骨处皮肤肿胀疼痛、皮温降低，肢体感觉不适、功能障碍或肩周不适。下肢深静脉血栓较多。疼痛、肿胀4、置管穿刺处红肿、渗出•无菌操作•保持干燥•及时换药•尽早拔管5、气胸或血胸•观察要点：呼吸困难、皮下气肿、念发音•导管感染后导致败血症6、感染原因：无菌操作技术病人全身状况，机体抵抗力导管留置时间局部组织损伤、血肿、感染灶输液种类：高营养液表现：•出现不能解释的寒战，发热•局部压痛和炎症反应•白细胞数增高•怀疑导管相关性感染立即拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗严格无菌操作、洗手，静脉推注和衔接导管时要消毒。每隔24h更换全套输液装置。及早拔管定时更换敷料，有污染时随时更换。保持局部周围干净，尤其股静脉置管者导管脱出部分勿再送入血管内,以防止局部皮肤表面细菌通过皮肤与血管之间的开放窦道逆行侵入,造成感染增强全身机体抵抗力静脉输液感染的有效预防•潜在的感染途径有效的洗手可以减少50%的院内感染发生率潜在的感染途径洗手的要点：频率、时间的长短洗手及干手的方式安全输液，保护医护人员安全安全输液，提高人民生命质量