事故发生直接原因、间接原因的分析方法

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事故直接原因、间接原因的分析方法我国事故调查分析主要依据国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB/6442—86)。在标准中对事故的直接原因、间接原因的分析有明确的规定。在分析事故时,应从直接原因入手,逐步深入到间接原因,从而掌握事故的全部原因。再分清主次,进行责任分析。事故调查人员应注重导致事故发生的每一个事件,同样要注意各个事件在事故发生过程中的先后顺序。在事故原因分析时通常要明确以下内容:(1)在事故发生之前存在什么样的不正常。(2)不正常的状态是在哪儿发生的。(3)在什么时候首先注意到不正常的状态。(4)不正常状态是如何发生的。(5)事故为什么会发生。(6)事件发生的可能顺序以及可能的原因(直接原因、间接原因)。(7)分析可选择的事件发生顺序。(一)事故原因分析的基本步骤在进行事故调查原因分析时,通常按照以下步骤进行分析:(1)整理和阅读调查材料。(2)分析伤害方式。按以下几方面进行分析:受伤部位,受伤性质,起因物,致害物,伤害方式,不安全状态,不安全行为。(3)确定事故的直接原因。(4)确定事故的间接原因。(二)事故直接原因的分析在国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定,属于下列情况者为直接原因:(1)机械、物质或环境的不安全状态;(2)人的不安全行为。两者在国标《企业职工伤亡事故分类标准》(GB/T644l一1986)中有规定,具体如下:1.机械、物质或环境的不安全状态1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷(1)无防护。包括:无防护罩;无安全保险装置;无报警装置;无安全标志;无护栏或护栏损坏;(电气)未接地;绝缘不良;局部通风机无消音系统、噪声大;危房内作业;未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏;其他。(2)防护不当。包括:防护罩未在适当位置;防护装置调整不当;坑道掘进、隧道开凿支撑不当;防爆装置不当;采伐、集材作业安全距离不够;放炮作业隐蔽所有缺陷;电气装置带电部分裸露;其他。2)设备、设施、工具、附件有缺陷(1)设计不当,结构不合安全要求。包括:通道门遮挡视线;制动装置有缺欠;安全间距不够;拦车网有缺欠;工件有锋利毛刺、毛边;设施上有锋利倒梭;其他。(2)强度不够。包括:机械强度不够;绝缘强度不够;起吊重物的绳索不合安全要求;其他。(3)设备在非正常状态下运行。包括:设备带“病”运转;超负荷运转;其他。(4)维修、调整不良。包括:设备失修;地面不平;保养不当、设备失灵;其他。3)个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷(1)无个人防护用品、用具。(2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。4)生产(施工)场地环境不良(1)照明光线不良。包括:照度不足;作业场地烟雾尘弥漫视物不清;光线过强。(2)通风不良。包括:无通风;通风系统效率低;风流短路;停电停风时爆破作业;瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业;瓦斯超限;其他。(3)作业场所狭窄。(4)作业场地杂乱。包括:工具、制品、材料堆放不安全;采伐时,未开“安全道”;迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理;其他。(5)交通线路的配置不安全。(6)操作工序设计或配置不安全。(7)地面滑。包括:地面有油或其他液体;冰雪覆盖;地面有其他易滑物。(8)贮存方法不安全。(9)环境温度、湿度不当。2.人的不安全行为1)操作错误,忽视安全,忽视警告:①未经许可开动、关停、移动机器;②开动、关停机器时未给信号;③开关未锁紧,造成意外转动、通电或泄漏等;④忘记关闭设备;⑤忽视警告标志、警告信号;⑥操作错误(指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作);⑦奔跑作业;⑧供料或送料速度过快;⑨机械超速运转;⑩违章驾驶机动车;??酒后作业;??客货混载;??冲压机作业时,手伸进冲压模;??工件紧固不牢;??用压缩空气吹铁屑;??其他。2)造成安全装置失效:①拆除了安全装置;②安全装置堵塞.失掉了作用;③调整的错误造成安全装置失效;④其他。3)使用不安全设备。①临时使用不牢固的设施;②使用无安全装置的设备;③其他。4)手代替工具操作。①用手代替手动工具;②用手清除切屑;③不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当。6)冒险进入危险场所。①冒险进入涵洞;②接近漏料处(无安全设施);③采伐、集材、运材、装车时,未离危险区;④未经安全监察人员允许进入油罐或井中;⑤未“敲帮问顶”便开始作业;⑥冒进信号;⑦调车场超速上下车;⑧易燃易爆场所明火;⑨私自搭乘矿车;⑩在绞车道行走;??未及时撩望;7)攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)。8)在起吊物下作业、停留。9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。10)有分散注意力行为。11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,忽视其使用。①未戴护目镜或面罩;②未戴防护手套;③未穿安全鞋;④未戴安全帽;⑤未佩戴呼吸护具;⑥未佩戴安全带;⑦未戴工作帽;⑧其他。12)不安全装束。①在有旋转军部件的设备旁作业穿过肥大服装;②操纵带有旋转零部件的设备时戴手套;③其他。13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。(三)事故间接原因的分析《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB/6442—86)中规定属于下列情况者为间接原因:(1)技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计,施工和材料使用存在问题。(2)教育培训不够,未经培训,缺乏或不懂安全操作技术知识。(3)劳动组织不合理。(4)对现场工作缺乏检查或指导错误。(5)没有安全操作规程或不健全。(6)没有或不认真实施事故防范措箍;对事故隐患整改不力。(7)其他。

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