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关于下发《医院单病种质量管理实施方案》的通知各科室：为进一步规范临床诊疗行为，促进医院整体医疗安全、医疗质量、医疗工作效率及费用控制等医疗管理综合水平的提高，根据卫生部制定的《2010年“医疗质量万里行”活动方案》、《单病种质量管理手册》，结合本院实际，经讨论研究，制定《医科大学第六附属医院单病种质量管理实施方案》。今随文下发，请贯彻执行。附件1：单病种质量管理组织及其工作职责单病种质量管理实施方案单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，是综合医院质量评价的重要指标之一，为更好地开展单病种质量管理工作，现结合医院实际，特制定本实施方案。一、指导思想进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。二、实施计划1、建立单病种质量管理组织：医院医疗质量管理委员会下设单病种质量管理指导评价小组，同时在实施单病种质量管理的科室建立单病种质量管理实施小组，医疗质量管理委员会在实施单病种质量管理中主要负责制定实施规划，协调单病种质控实施过程中遇到的问题，组织相关培训，审核单病种质控的评价结果与改进措施，确定单病种质量管理指导评价小组及单病种质量管理实施小组的职责，单病种质量管理实行院科二级管理。2、病种选择：（1）选择常见病、多发病。病种能对应一个明确的ICD-10编码。单病种管理病例纳入标准：诊断明确者，只有一个出院诊断的病例，如患有其他但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断。（2）单病种管理病例排除标准：住院期间曾经转科的病例，入院后48小时内死亡的病例，虽已确诊，但未完成正常治疗而出院的病例，即未达到出院标准而出院的病例。目前我院实施单病种管理的病种：急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎（成人、儿童）、缺血性卒中∕脑梗死、剖宫产作为我院现开展病种质量管理的病种。3、确定单病种质量控制指标：以医疗质量的过程质控指标为主。住院天数、住院费用等，余质控指标标准值按质控要求完成。具体质量管理措施指标见附件2中的质量管理措施项目。4、单病种质量控制的评价方法：以临床科室作为评价单位，用“达标率”作为总体的评价指标，即评估各质控指标的实际值是否达到质控标准。达标率能综合反映临床科室的医疗质量水平，并且可以横向比较。达标率的计算方法为：达标率=单病种达标指标数∕单病种总指标数。5、单病种质控流程：单病种患者入住科室，主管医师首先确定是否符合单病种管理病例标准，符合条件按单病种诊疗规范、质控要求诊治。并在病历中如实记录每一个质控节点是否按规范执行，如未能执行，必须在病历中说明理由。科主任或三级医师通过业务查房认真审查每份病历的诊疗过程是否符合质控要求，督促、指导下级医师诊疗工作，及时发现诊疗缺陷并予以纠正，不断强化各级医护人员的自我监控意识。病人出院后一周内，科室及质控科指定专人及时上报单病种质量指标信息。对在实施过程中因流程等原因致使不能达到质控标准者，应及时向单病种质量管理指导评价小组书面报告。单病种质量管理指导评价小组每月对各单病种质量控制的开展情况进行检查，根据病种质量管理调研简表认真进行调研、分析评估，统计达标率。与临床科室共同讨论未达到标准的相关因素，提出改进建议，协调解决。每季将收集的单病种质量监测资料上报医疗质量管理委员会，汇报存在的问题并提出改进措施。定期追踪改进措施的效果。医疗质量管理委员会每季根据单病种质量管理指导评价小组的报告资料，协调单病种质量实施过程中遇到的问题，审核单病种质量的评价结果与改进措施。6、保证措施组织培训：医疗质量管理委员会组织对实施单病种质量管理科室及其相关科室进行培训。科室单病种质量实施小组认真学习单病种诊疗规范及质控标准。信息化：加强信息化建设，对单病种诊疗流程进行信息化管理，增加临床医师的依从性，并逐步做到从医院信息系统中自动收集监测指标信息。奖惩：在单病种质量管理实施过程中，单病种质量管理规范的科室年底授予单病种质量管理奖。实施单病种质量管理作为年终评比科室先进、个人先进的重要参考指标。附件1单病种质量管理组织及工作职责一、单病种质量管理指导评价小组组长：吴越副组长：马倩成员：党武萍吴宇红沈志敏姜侃王成伟刘修信马原黄为民郑君涛何永珍庞格加普常涛张军边拜王娅菲邓丽萍郭军单病种质量管理指导评价小组工作职责（一）制定单病种质量的评价程序；（二）对单病种质量的实施进行评价及指导，对病种质量控制方案实施过程中存在的流程不畅等进行改进；（三）对单病种质量的实施过程和效果进行评价和分析（四）根据评价分析结果提出改进措施（五）逐步做到从医院信息系统中自动收集检测指标信息二、科室单病种质量管理实施小组组长：科主任副组长：护士长成员：实施科室的医疗、护理人员（科室具体名单）科室单病种质量管理实施小组工作职责（一）定期组织科室相关人员学习单病种质量管理相关知识，负责相关病种质量控制方案的实施。（二）病人出院后一周内，科室由具有主治医师职称以上的人员（具体上报人员）及时上报单病种质量指标，并进行审核确认。（三）建立单病种管理档案，详细记录患者单病种管理的相关信息。（四）将科室在病种质量控制实施中存在的问题及时汇总上报。（五）每月对本科室单病种质量控制指标进行评价，分析评估，统计达标率。对每个纳入单病种管理的患者进行满意度调查，每季度汇总分析。