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编号：民办职业培训学校设立申请表申请单位（举办者）法定代表人（盖章）申请日期珠海市人力资源和社会保障局编制－2－填表说明1．拟办学校名称统一使用“珠海市××职业培训学校”。2．办学经费来源：①应明确是否属于财政拔款、依法取得并应当上缴国库或者财政专户的财政性资金。②以国有资产参与举办学校的，应当根据国家有关国有资产监督管理的规定，聘请具有评估资料的中介机构依法进行评估，根据评估结果合理确定出资额，并报对该国有资产负有监管职责的机构备案。3．本表采用A4纸打印或黑色笔填写，若不够写，可另页附上。4．本表一式二份，培训学校、市人力资源社会保障部门各留一份。－1－学校名称学校地址邮政编码培训规模同时培训_________人培训对象□下岗失业人员□就业前人员□在职人员□转岗转业人员□农村劳动力□退役军人□其它______________________主要联系人联系电话传真培训类型培训专业（工种）培训等级培训课时使用教材（或自编）－2－办学经费来源首届理事会、董事会或者其他形式决策机构名单姓名性别年龄职业职称或职业资格住址－3－学校法定代表人情况姓名性别政治面貌照片文化程度职称或职业资格等级居住地址邮政编码联系电话移动电话本人简历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职办学宗旨：法人签字：年月日－4－校长情况姓名性别民族照片政治面貌文化程度职称或职业资格等级居住地址邮政编码联系电话移动电话本人简历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职工作目标：校长签字：年月日注：校长应具备大专以上学历、中级以上技术职称或三级以上职业资格、两年以上职业教育培训工作经验。－5－教职人员情况教职工总数专职教师：兼职教师：管理人员：管理人员姓名职务职称或职业资格等级文化程度专(兼)职专业理论课教师姓名承担课程职称或职业资格等级教龄或专业工龄文化程度专(兼)职实习指导教师注：每个专业应配备2名以上理论及实习指导教师，教师均应具备人保部门颁发的教师上岗资格证。－6－培训场地、设备设施情况类别形式校园面积（㎡）学员活动面积（㎡）建筑面积（㎡）自有（租用）电化教室______㎡、______间；标准教室______㎡、______间；实验室______㎡、______间；实习实操场______㎡、______工位；办公室______㎡、______间；学生宿舍______㎡、床位______个；教工宿舍______㎡、床位______个；食堂（兼礼堂）______㎡。设备品种和数量（注明自有或由合作方提供）：注：教学场所面积不低于300平方米，且具备消防部门出具的消防验收合格意见书。－7－人力资源和社会保障行政部门审核情况专家评估意见年月日市人力资源和社会保障局审批意见：年月日