脑出血病人的护理

脑出血病人的护理内容概要一、病因及发病机制二、临床表现三、治疗要点四、监测五、护理诊断/问题六、护理措施概述•脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血。急性期脑出血病死率为30%～40%。•脑出血中大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%.一、病因与发病机制病因1.高血压和脑动脉硬化是脑出血最常见、最主要的病因。2.其他如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎、血液病等。一、病因与发病机制发病机制1.脑动脉管壁的外膜和中层比较薄弱。2.长期高血压导致动脉血管壁结构变化，形成微小动脉瘤。3.出血部位：豆纹动脉最易出血。4.脑出血——颅内压增高——脑疝医6豆纹动脉发病机制高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血压→血管痉挛―――→坏死、破裂一、病因与发病机制缺血缺氧BP↑二病理变化：70％脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血→血肿→颅内容积↑↓↓↓脑疝―→脑干→死亡脑组织水肿―→颅内压↑临床表现1.多见于50岁以上有高血压病史者2.常在情绪激动、用力时发病,多无前驱症状,50％头痛并剧烈3.发展快，几分钟——几小时达高峰4.部分有昏迷、生命体征不稳、颅高压5.血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状临床表现1、基底节区（内囊）出血壳核出血量30ml或丘脑数毫升出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲(三偏症）①、轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视，失语系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致临床表现基底节区（内囊）出血壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲②、重型高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致临床表现2、脑桥出血脑干出血最常见部位。出血量大（血肿5ml）,病人立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡。临床表现3、小脑出血轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）重者发病时或发病后12－24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干所导致）临床表现4、脑室出血（最为严重）轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。临床表现5、脑叶出血顶叶出血最常见头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。辅助检查1、头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。2、尿常规：蛋白尿及尿糖阳性。3、血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。4、血常规：WBC增高。5、脑脊液（非常规检查）：外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高，应严格掌握适应症（可诱发脑疝）6、脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征像。诊断要点1、50岁以上高血压患者2、体力活动或情绪激动时突然发病3、迅速出现局灶定位症状和全脑症状4、头颅CT或MRI呈现高密度影像治疗要点•治疗原则控制血压，防止再出血；控制脑水肿，降低颅内压；维持机体功能；防止并发症。治疗要点（一）控制血压随着颅内压下降血压也降低；血压高于220/120mmHg时行降压处理。常用硫酸镁、速尿、卡托普利、倍他乐克等（其作用较缓和）应将血压控制于较平时略高水平，急性期血压骤然下降提示病情危重根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。180/105mmHg以内可观察而不用降压药，国内研究表明，脑出血的相对危险度随血压增高而升高。如果将收缩压140毫米汞柱定为1，则收缩压≥160毫米汞柱时，其相对危险度为16.9;收缩压≥200毫米汞柱时上升至74.2。也就是说，随着血压升高的幅度，脑出血发生的可能性会明显增大治疗要点（二）控制脑水肿，降低颅内压★1.甘露醇：是控制脑水肿，降低颅内压的首选药。2.速尿：常与甘露醇合用增强脱颅压效果。3.其他：甘油果糖脱水降颅压作用较弱，但很少引起水电解质紊乱注意：甘露醇的致肾衰作用治疗要点（三）止血药物：目前意见不一，但多数常规应用6-氨基己酸、对羟基苄胺及止血环酸等止血药。治疗要点（四）外科治疗手术指证：①基底节区出血：出血量≥30ml，可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命②小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。③脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。④脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。脑出血病人的监测•意识监测•瞳孔监测•生命体征监测•神经系统功能监测•病情监测•心理状态监测脑出血病人的监测•意识评估（GCS评分）睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4回答正确5吩咐动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2只能说话3刺痛躲避4不睁眼1只能发音2刺痛屈曲3无语言1刺痛强直2无反应1脑出血病人的监测•瞳孔监测通常随着昏迷加深，瞳孔相应扩大，对光反射逐渐减弱至消失。瞳孔改变的差异，常显示脑部病变部位的不同。丘脑、下丘脑受损-瞳孔中度缩小，对光射存在。中脑损害引起瞳孔散大，对光反射消失。脑桥病变导致瞳孔小如针尖。脑出血病人的监测当发现双侧瞳孔大小不一致时，须确定何侧为异常。小脑幕切迹压迫动眼神经时，最早出现该侧瞳孔改变，先是短时缩小后才扩大；颈交感神经麻痹综合征（Hornersyndrome）时，该侧瞳孔缩小，但对光反应正常。脑出血病人的监测•生命体征监测（一）体温体温调节中枢紊乱所致高热又称为中枢性高热。脑出血高热的特点1)体温39-40℃以上，持续高热不退，无寒战，是病情危重的标志之一。2)体温分布不均匀，躯体及头部温度高而肢体温度不高。3)全身皮肤干燥无汗，一般药物降温效果不好，而物理降温有效。脑出血病人的监测（二）脉搏脉搏减慢结合瞳孔呼吸的变化提示脑疝脉搏细弱血压下降提示中枢衰竭，是临危的表现脑出血病人的监测（三）呼吸功能的监护呼吸率、呼吸幅度呼吸节律肺部听诊呼吸音，肺部Ｘ线检查，可早期发现肺部异常情况脉搏血氧饱和度监测（SPO2）动脉血气分析脑出血病人的监测（四）血压监测急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流量的脑血管自动调控机制。降压药的使用仍有争议，过快降压可致低灌注或脑梗死，持续高压可致脑水肿恶化。舒张压建议维持在100mmHg水平，但须小心，防止个体对降压药特别敏感。急性期后可常规用药控制血压。脑出血病人的监测•神经系统功能监测监测病人是否有视力、视野障碍。监测病人是否有咳嗽、吞咽功能障碍。监测病人是否有失语、失读、失写症。颅内压监测监护仪传感器接头与病人颅腔相连，直接测量颅内压力，也可通过对病人骨窗张力的观察间接了解颅内压力。颅内压正常时按压骨窗如压嘴唇，骨窗膨隆且按压时如同压鼻尖则提示颅内压增高。脑出血病人的监测•神经系统功能监测肌力监测0级完全瘫痪1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。2级肢体能在床上平移，不能对抗地心引力。3级肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。4级肢体能对抗阻力但力量较弱。5级正常肌力。脑出血病人的监测•病情监测1.头痛是脑出血常见症状之一，应监测头痛的原因、部位、性质，持续阵发性加剧并伴有喷射性呕吐是高颅压的表现，尤其伴有意识障碍应警惕脑疝发生。2.呕吐高颅压所致呕吐为喷射性，呕吐物为咖啡色提示可能有应急性溃疡。3.出入水量与尿量脑水肿、颅内压增高时常用大剂量脱水剂，可导致肾功能受损和水电解质紊乱，护士应严密监测。4.腹部情况观察病人是否有腹胀，二便是否正常。护理诊断/问题•1．意识障碍与脑出血、脑水肿有关。•2．生活自理能力缺陷与意识障碍、偏瘫有关。•3．有失用综合征的危险与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。•4．潜在并发症：脑疝、压疮、肺部感染等护理措施1.休息与体位：急性期卧床休息，头抬高15°～30°，保持功能位。以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；保持病房安静，严格限制探视。2.用甘露醇护理：备无结晶甘露醇。选择粗大静脉注射，局部加温。15－30min滴完，防药外渗，观察尿量，电解质情况。护理措施3.严密监护:观察神志、瞳孔、生命体征、颅高压、心律失常及并发症护理措施4．防止再出血（1）严密监控血压，避免血压过高。（2）避免搬动：病情危重者发病初24～48h内避免搬动，12h内不大幅度翻身。（3）减少刺激：环境安静。集中进行各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力、剧烈咳嗽、打喷嚏等。（4）头置冰袋或冰帽。护理措施5．康复护理（1）肢体康复：（2）语言康复：6.饮食：发病后禁食24－48小时。此后酌情进食或鼻饲。护理措施7．并发症护理（1）预防脑疝:避免用力、屏气及腰穿。对颅高压者要立即脱颅压，密切观察病情。（2）应激性溃疡护理:同上消化道出血护理（3）中枢性高热护理:冬眠灵等药物降温；冰敷大血管、头置冰袋或冰帽等物理降温；吸氧。护理措施8．健康指导：要注意保持大便通畅，不能屏气用力，不能剧烈活动。坚持规律服用降压药，维持血压平稳。