五个为什么.

五个为什么香港人文比佛利管理咨询HKBEVERLYCONSULTING5个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。5个Why报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野奈一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是后来著名的“五个为什么”。5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因.5个WHY分析由来解决问题的根本原因5个WHY分析5个WHY分析，又称“为什么-为什么”分析。是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发问5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“为什么？”直到问题的根源被确定下来。冰山一角现象一次因二次因三次因N次因WHY一叶落而知秋至很多时候，大家都看到了显露于外表的现象，但很少有人去追究表象存在的原因。只有进行彻底的真因分析才能真正做到再发防止。提取问题澄清问题分析问题查找原因要点把握问题趋势识别/确认直接原因问5个为什么以识别根本原因问5个为什么以查找为什么问题没有被发现问5个问什么查找为什么自身体系会允许问题发生实施纠正措施；至少，实施临时措施杜绝根本原因吸取接受教训问题解决方法的基本步骤5个为什么分析法的要点①一种用不断问“为什么”来找现象的根本原因的方法一种对现象发生的可能原因进行分析的方法一种建立在所有事实上寻找根本原因的分析方法一种更进一步的因果分析方法，不是只找出最具影响的因素WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因现在过去察觉（异常点、变化点等）问题紧急处理一次因（近因）治标对策（暂时）改善行动N次因（远因）治本对策（永久）原因调查鉴别出的问题（大的、含糊不清的、复杂的）阐明的问题为什么？1理由为什么？2理由为什么？3理由为什么？4理由为什么5？已定位的理由区理由点根源纠正措施教训基本因果调查问题发生在这个过程中的哪一步？“去看”问题(现场现物）对根源的5个为什么分析调查为什么我们会存在问题为什么问题会发生在顾客身上为什么我们的“系统”会失效5个为什么分析法的要点②1、必须建立在事实基础上，而不是猜测、推测、假设的。2、阐明现象，为避免猜测，需到现场去察看现象。现象=能观察到的事件或事实为什么？答案：为什么？为什么？为什么？为什么？根由：看到的现象表面原因十分接近真相的原因真正原因5个为什么分析法的运用②5个为什么分析法的运用①原因原因直接原因异常现象真正原因为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？根本原因（原因/效果关系）（原因/效果关系）（原因/效果关系）（原因/效果关系）真正的解决问题必须找出问题的根本原因，而不是问题本身，根本原因总是隐藏在问题的背后。真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以发生。先问第一个“问什么”，获得答案后，再问为何会发生，依此类推，问5次“为什么”问题发生在哪？其造成问题的根本原因为什么呢？5Why分析的基本步驟把握現狀(5W2H)原因調查改善對策再發防止1.識別問題2.澄清問題3.分解問題4.查找原因採取明確的改善措施來解決問題。至少要求採取短期臨時措施來保護顧客利益實施改善措施來處理根本原因以防止再發生。跟縱並確認改善措施的結果Histograms直方圖ScatterDiagrams散佈圖ControlChart管制圖DataAnalysisCause&Effect魚骨圖ProblemIdentificationPareto柏拉圖PrioritizationsFlowChart(流程圖)SOP,規範,規格BigPicture運用5Why調查識別根本原因1.針對明確的問題2.為什麼沒有發現3.為什麼系統允許問題發生CheckSheet5Why評估表DataCollection5个为什么链式图表1–为什么?问题2-为什么?1–原因3-为什么?2-原因4-为什么?3-原因5-为什么?4-原因5–根源“5Why分析”研讨表次数为什么原因即时的解决方案12345根本对策源流对策一个使用5why的有意思的故事为什么丢失一个国家•why1为什么丢失一个国家－－因为打败了一场战争•why2为什么打败这场战争－－因为比敌人少了一位士兵•why3为什么少了一位士兵－－因为这位士兵没有马骑无法参战•why4为什么没马无法参战－－因为这位士兵的马的马掌掉了•why5为什么马掌会掉－－因为铁匠在钉马掌的时候少钉了一根，然後马掌脱落了•why6为什么少钉一根钉子.....一个错误使用5why的案例：一个人摔了一跤•5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析，如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同•例如：一个人摔了一跤，分析原因：1、为什么摔跤？---因为地面滑2、为什么地面滑？---因为地面有水3、为什么有水？---因为喝水水洒了4、为什么水洒了？--因为纸水杯掉地了5、为什么纸水杯掉地了？--因为没有杯托6、为什么没有杯托？--因为总务小妹休息了没拿出来7、为什么总务小妹休息了？--因为总务小妹感冒了8、为什么总务小妹感冒了？•如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。上述分析错在何处？•找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。1.为什么滑倒了因为没看到地上有水2.为什么没看到地上有水仰头走路，没有防范意识3、为什么仰头走路，没有防范意识？....思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。•1.到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。2.一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。3.五个W的回答存在逻辑错误。A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？从车间扫油看（5why分析）真实案例现象：车间每天都有扫不完的油•Why1为什么车间每天都有扫不完的油—因为油抽在抽油过程中漏油•Why2为什么油抽在抽油过程中漏油—因为油抽新买来就是漏的•Why3为什么油抽新买来就是漏的—因为油抽质量不过关•Why4为什么买质量不过关的油抽—因为油抽价格低•Why5为什么买价格低的油抽—因为要控制成本•Why6漏油浪费成本，为什么不权衡，到底如何才能有效控制成本—因为采购坚持的是价低采购车间每天都有扫不完的油•Why7为什么要坚持价低采购—因为相同型号的产品，价格高了不好报销，有没完没了的调查及追问•Why8为什么是相同型号？为什么不好报销及有没完没了的调查及追问—因为ERP混乱，油抽只有一个型号；因为最后审核采购报销的是老板娘•Why9为什么最后审核采购报销的是老板娘—因为是典型的温州企业车间每天都有扫不完的油•Why10为什么使用人（质检部）没有反馈漏油的情况—因为反馈给采购后并没有接受并买新的，所以反馈了几次以后，就没有再反馈•Why11为什么质检部反馈的建议采购可以不接受—因为在采购部前，质检部有弱势的一面•Why12为什么质检部有弱势的一面—因为质检部经常存在漏检，需要采购与供应商在事后处理车间每天都有扫不完的油•Why13为什么存在漏检—因为供应商质量不稳定，经常在一批中有个别不合格，质检部并没有人员全检的人员配置；技术部的图纸经常随意更改且图纸存在错误•Why14为什么质检没有全检的人员配置，为什么供应商质量不稳定—按照公司的人员定岗，质检部人员远远达不到全检，只能抽检；因为供应商缺乏考核，都是关系户，没有专门供应商管理这一概念•Why15为什么技术部的图纸可以随便更改，为什么图纸需要经常更改—因为没有完整的图纸管理方法，没有人监督技术图纸的更改；因为技术部技术不成熟，经常图纸有错误车间每天都有扫不完的油•Why16为什么没有完整的图纸管理方法，没有人监督技术图纸的更改—因为没有人制定制度，也没有人执行监督制度•Why17为什么没有人制定制度，也没有人执行监督制度—因为技术部负责人经常变换•Why18为什么技术部负责人经常变换—因为企业留不住人才•Why19企业为什么留不住人才—因为企业没有很好的管理管理者•Why20为什么没有管理好管理者—授钱（位）而没授权，家族成员位居要职，各自为政车间每天都有扫不完的油“5Why”原因追究例子-1好的分析Why螺栓松了螺栓的直徑變更M8-M12WhyWhy螺栓的直徑太小螺栓松了系紧扭力太少加強系紧螺栓對策不好的分析現象设备盖子落掉了设备盖子落掉了×沒有清掃現象Why1Why2Why3沒有清掃對策加強清掃制定清掃規劃設備構造改變不容易清掃不容易摘下機器外殼沒有清掃規劃不好的例子好的例子“5Why”原因追究例子-2×Why3訂單增加現象CleanRoom（无尘室）內的灰尘量規定以上Why1发生灰尘原因是设备來的设备的稼動很多Why2工作量很多這樣原因的話，公司的經營就不要进行了“5Why”原因追究例子-3×××24“5Why”原因追究例子-4現象小朋友在商场受伤Why2迷迷糊糊地Why1撞到商场固定玻璃门受伤沒有注意到前面對策注意前面不再迷迷糊糊1.设置保护栏杆2.貼警示語或標示商场固定玻璃门没有保护处理×××机器不能运转了（1）[为什么，机器会停止呢/]因为电量超过负荷，以致烧断了保险丝。（2）[为什么电量会超过负荷呢？]因为轴承部分的润滑不够。几个著名的案例案例1为什么机器停止运转（丰田公司的大野奈一）案例1为什么机器停止运转3）[为什么润滑不够？]因为唧筒（PUMP）未充分汲起。4）[为什么唧筒未被充分汲起？]因为轴有磨耗，附着了一些胶状物。5）[为什么会产生磨耗？]因为没安装滤网，切下了一些胶状物。如上述所言，内因保险丝断掉一事，就必须对现场提出各种对策。案例1为什么机器停止运转案例1为什么机器停止运转案例1为什么机器停止运转美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。案例2为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀1）为什么大厦表面班驳陈旧？专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。2.）为什么经常清洗呢？因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。3.）为什么会有那么多的燕粪呢？因为燕子喜欢聚集到这里，案例2为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？5.）为什么会有蜘蛛？蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？因为尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。解决问题的结论是：拉上窗帘。杰弗逊大厦至今完好无损。案例2为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀杰斐逊纪念堂试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：1.）使用没有腐蚀性的清洁剂2.）捕杀燕子3.）杀死蜘蛛4.）杀死房间内的昆虫案例2为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀案例3:阿波罗13号服务舱的氧气罐发生的爆炸•阿波罗13号（Apollo13）是阿波罗计划（ProjectApollo）中的第三次载人登月任务。发射后两天，服务舱的氧气罐发生的爆炸严重损坏了航天器，使其大量损失氧气和电力；三位宇航员使用航天器的登月舱作为太空中的救生艇。指令舱系统并没有损坏，但是为了节省电力在返回地球大气层之前都被关闭。三位宇航员在太空中经历了缺少电力、正常温度以及饮用水的问题，但仍然成功返回了地球5个为什么分析阿波罗13氧气舱爆炸氧气舱内的风扇开启后氧气舱爆炸1.为什么爆炸会发生？1970年4月13日电线使风扇变成拱形并引燃舱内的氧气2.为什么会被电线弄成拱形?导线中心被