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浅谈剖宫产椎管内麻醉的几点体会麻醉科王陶然回抽无血出现局麻药中毒1仰卧位综合征（SHS）2缩血管药物的使用3缩宫素的影响4局麻药中毒概念：局麻药意外注入血管或者局部吸收过多，导致血浆中药物溶度升高而引起的全身毒性反应。据报道与硬膜外相关的局麻药中毒发生率0.010%~0.013%。机制：神经细胞在局麻药作用下,改变了膜对Na+的通透性,阻碍了Na+的快速内流,从而阻滞了神经的传导功能。表现：典型症状随着血液浓度的升高而进展，首先表现为烦躁，口周麻木以及视听觉症状，继而进展为肌肉抽搐和全身惊厥，甚至昏迷，呼吸停止，最终表现为循环衰竭而死亡。病例：患者，女，30岁，体重84kg，行择期剖宫产术。入手术室心率90次/min，血压123/80mmHg。硬膜外麻醉，取L2，3间隙，向头置管3cm，过程顺利，回抽无血，无脑脊液。给予2%利多卡因试验量5ml，病人自述双耳有麻木感，约30秒后消失，未重视，吸氧，5min后测试平面T10，病人心率95次/min，血压128/85mmHg。继续注入2%利多卡因10ml，约15秒后病人自述全身麻木，随即舌头麻木无法发音，全身颤抖，血压升为168/100mmHg，心率110次/min，很快意识不清。始终保持自主呼吸，立即面罩吸氧，2min后情况消失，此病人血压降为135/92mmHg，心率90次/min，血氧99%，意识部分恢复。手术顺利，术毕4小时后随访，患者意识清楚，应答准确，除腹痛外无其他不适。•回抽无血（2%假阴性）•回抽无血后局麻药中毒原因分析：血管内注药：回抽负压大，破损血管闭塞，推药时血管冲开换间隙给药时原间隙内血块活动导管位置随时可变，尤其术中体位改变时置管遇阻力，用力置入后导管前端超过损伤的血管药物吸收过快：孕产妇硬膜外静脉丛血管怒张，药物吸收快体会：•坚持回抽+试验量+追加药物时分次给药的原则；术中改变体位或产妇躁动时应警惕导管移位•试验量意义重要，目前常规使用1%或2%利多卡因3~5ml，给药后应耐心等待观察有无局麻药中毒或全脊麻，试出节段性平面•CSEA理论上应该可以降低单纯硬膜外麻醉发生局麻药中毒的风险，但有导管置入蛛网膜下腔的风险。尽管几率很低，但若发现不及时，将产生全脊麻。因此，CSEA一样需给试验量，尤其硬膜外导管留作术后镇痛时。一般步骤为：如腰麻平面在T11以下，硬膜外腔注入2％利多卡因3ml，导管如在硬膜外腔，平面最多升高两节段，不致引起血压明显波动；如果在蛛网膜下腔，可引起平面明显增高但不足以导致膈肌麻痹，这对安全至关重要。•定义：指妊娠晚期孕妇仰卧时，巨大的子宫压迫下腔静脉，引起回心血量骤减，导致心排量下降，血压下降，当转为侧卧位时，情况可好转。•下腔静脉被巨大子宫压迫段的远端血流，可以通过奇静脉系，经上腔静脉回流部分代偿，但总回流量仍低，且奇静脉变异多，对奇静脉回流代偿不好的病人，血压骤降明显。•足月临产妇在硬膜外麻醉下，腹肌松弛。仰卧位时，子宫不仅完全压迫下腔静脉，也严重压迫腹主动脉，通过类似于主动脉阻断的机制使手臂的测量血压升高。由于髂内动脉由压迫点的远端发出，而子宫动脉属其分支，因此尽管表面上的血压升高而实际上子宫胎盘的灌注减少。妊娠期有15%~20%的孕妇发生明显的髂动脉受压。麻醉后收缩压应至少大于100mmHg。症状：包括晕厥、呼吸困难、头晕、头痛、恶心、呕吐、不安、胸和腹部不适或疼痛、肢体麻木、四肢发凉、耳鸣等。胎动可能增加。并发症：胎盘早剥：可能与子宫静脉压增高有关。羊水栓塞：胎儿取出后，子宫静脉回流突然加速，可能将羊水吸入血循环。胎儿窘迫：胎心异常，胎粪排出，胎儿窒息。四川华西医院某年报告：剖腹产手术3000例，行硬膜外麻醉,发生SHS共298例，发生率9.93%例数发生SHS例数发生率%占总发生率%急诊2100844.0028.12择期90021423.7871.18分析原因：择期：未出现宫缩，子宫血充足，子宫体积和重量均大急诊：临产时交感亢进，血管阻力高，出现宫缩，子宫血容量减少；胎头入盆，宫体上举，减轻对下腔静脉的压迫预防：•术前访视应了解产妇体位习惯及改变体位后有何反应。文献报道多胎妊娠和羊水过多是其独立危险因素。•对SHS高危产妇，可以通过术前适当扩容和应用血管收缩药预防。•国内文献推荐在不影响手术的前提下椎管内麻醉后应常规取左倾30°或右髋垫高4~5cm体位。有文献指出：右髋垫高的效果更好。•美国麻醉医师学会产科麻醉指南推荐：无论使用哪种麻醉技术都应当调整好子宫的位置（通常是左旋）并维持至分娩。•一旦发生SHS，采取下列措施：面罩吸氧尽量用手向左推开子宫经上肢静脉输液，加快输液速度使用缩血管药物尽早取出胎儿，并做好新生儿抢救工作•发生SHS推开子宫解除压迫仍是最直接有效的方法，一般可在短时间内缓解，而不需特殊用药。绝不能单靠扩容和升压药来纠正，以免造成不良后果。【摘要】去氧肾上腺素与麻黄碱对剖宫产术中蛛网膜下腔阻滞期间胎儿及产妇的影响方法方法择期剖宫产术ASAⅠ～Ⅱ级产妇50例，随机分为两组:麻黄碱组(E组，n=25)和去氧肾上腺素组(P组，n=25)，分别在局麻药物注入蛛网膜下腔后，即刻用微量注射泵泵入研究药物去氧肾上腺素100μg/min或麻黄碱3mg/min，使产妇SBP维持在基础水平，并根据每分钟SBP调整泵入速度。监测产妇SBP、HR、恶心呕吐发生率、麻醉阻滞平面、新生儿Apgar评分和脐带动静脉血血气分析等结果SBP无明显差异(P＞0.05)，但P组HR平均值、最低值、最高值均显著低于E组(P＜0.01)P组中有1例因HR低于50次/min且SBP低于基础值而静脉推注阿托品0.25mg。P组胎儿脐带动脉血pH值显著高于E组(P＜0.01)，但两组胎儿1min和5minApgar评分均正常。术中P组产妇恶心呕吐发生率显著低于E组(P＜0.01).P组在蛛网膜下腔注入局麻药物后10min和15min阻滞平面明显低于E组(P＜0.05)。分析：•妊娠末期子宫血管扩张，麻黄碱透过子宫胎盘屏障↑，激动胎儿β受体，引起胎儿HR↑及儿茶酚胺水平↑，胎儿无氧糖酵解↑，导致脐带血葡萄糖和乳酸含量↑，脐带动脉血pH值及碱剩余的↓。•妊娠末期产妇心脏前负荷↓，交感张力↓，迷走神经张力↑，且麻黄碱有β受体的激动作用，故迷走反射更容易发生，加重产妇恶心，呕吐。•推测去氧肾对产妇下腔静脉及硬膜外间隙静脉的收缩作用强于麻黄碱，能更有效地减轻硬膜外间隙静脉充盈扩张，增加腰骶部蛛网膜下腔脑脊液的容量而减少阻滞平面的扩散。麻黄碱VS去氧肾：作用部位心血管影响中枢兴奋维持时间麻黄碱直接,间接α,βBP↑,HR↑强持久去氧肾直接α1BP↑,HR↓弱短•美国产科麻醉指南指出：静脉注射麻黄碱或去氧肾上腺素可以改善椎管内麻醉后出现的低血压，由于产妇几乎不会发生心动过缓，去氧肾上腺素可能更合适，其原因在于能够改善健康产妇胎儿的酸碱平衡。•麻黄碱加重胎儿酸中毒，正常胎儿可耐受，但已存在缺氧窘迫的胎儿应重视。伴有心动过缓的产妇慎用去氧肾。国内药品说明去氧肾因有胎儿毒性而禁用于妊娠妇女？•缩宫素药理：多肽类激素，与受体结合发挥作用受体主要分布在乳腺、子宫、卵巢等孕后期受体密度增加，药理作用增强受体全部占据后，增大剂量无作用•缩宫素心血管作用：直接抑制心脏收缩力、减慢心率作用作用程度与药物剂量相关大剂量时抗利尿作用，可出现低血钠症，严重者发生水中毒、肺水肿、惊厥、昏迷、死亡•麻醉中关注点：缩宫素的用法，用量，用药时机目前我院产科用法胎儿娩出↓10u入壶，10u入500ml液10~20u子宫肌内注射↓效果不佳卡孕栓舌下含服欣母沛肌内注射争议：用药时机胎头娩出VS胎盘娩出【摘要】在剖宫产术中应用缩宫素的时机对预防羊水栓塞发生的影响方法对照组420例剖宫产术于胎儿取出后立即注射缩宫素20u，治疗组3696例剖宫产术于取出胎盘和清除宫腔内羊水及积血后再立即注射缩宫素进行比较。结果治疗组的产妇在术中及术后2小时内，寒战5例，发生率0.13%。其中伴烦躁不安1例，呛咳1例，呕吐2例，休克0例，气急0例，紫绀0例，呼吸困难0例，产后出血2例。5例产妇查血凝四项正常对照组产妇在术中及术后2小时内发生寒战22例，占剖宫产例数比例5.23%，其中伴烦燥不安7例，呛咳2例，呕吐8例，休克1例，气急1例，紫绀0例，呼吸困难0例，产后出血4例。22例产妇血凝四项检查均正常。所有出现症状患者立即静脉注射地塞米松20毫克，均症状消失，病情控制，未进步发展。治疗组与对照组比较两者之间差异有统计学意义（P0.05）。分析：胎儿娩出后即刻子宫注射缩宫素，胎盘剥离面血窦开放，残留宫腔羊水随着强有力子宫收缩，进入母体血液循环，引起过敏反应，出现羊水栓塞前驱症状。如在清除宫腔内羊水后再使用缩宫素则可减少羊水栓塞发生的机会。体会•缩宫素用量静注30u，肌注20u，一次最大量60u。文献推荐有效剂量为静注单次5u。静脉肌注联合应用效果好，效果不好时可加用卡孕栓，欣母沛，不要盲目加大缩宫素药量。如仍持续出血，应协助产科医生进一步寻找原因，如检查有无其他手术创口等。•当出血量过大时，不应盲目诊断为单纯性宫缩乏力而增加缩宫素用量，应警惕仅以凝血障碍为首发症状的羊水栓塞。•高位椎管内阻滞、低血压或心动过缓以及伴有大出血的病人，缩宫素用量大，速度快可能造成严重低血压，甚至心跳骤停。•产科一般要求剖宫产术中胎儿娩出后立即使用缩宫素，但对羊水过多或污染的产妇应尽量吸净羊水后使用，要警惕羊水栓塞的前驱症状。1孕产妇更易局麻药中毒确定导管位置无金标准每次注药应遵循回抽+试验量+分次给药原则密切监测2孕产妇低血压原因是多方面的，包括仰卧位综合征、椎管内麻醉因素、术中缩宫素使用，手术牵拉等因素要综合考虑，对症处理3我院剖宫产数量多，为保证母婴安全舒适，要求高质量的麻醉手术过程中需要和产科，儿科共同探讨，制定合适的方案小结