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农村（集体）自办宴席申报表申报人：乡（镇）村食品安全信息员（或宴席举办人）：申报日期：年月日宴席举办人姓名联系电话宴席举办类别详细住址乡（镇）村组小地名：宴席举办时间年月日时预计人数宴席举办地点宴席预请厨师情况预请厨师人数姓名指导人员审查预请厨师卫生知识培训及健康状况宴席举办人提供宴席食品（菜肴）名称申报清单序号名称序号名称1112123134145156167178189191020对宴席食品（菜肴）指导意见：指导人员（签名）：年月日对宴席举办过程指导意见：1、不请用无个人健康证明的厨师；2、不采购、加工、提供不符合食品卫生要求（如腐败变质、生虫霉变、污秽不洁、含有毒有害物质、含有致病性寄生虫、微生物的，未经检验或检验不合格的肉类及其制品，病死、毒死或死因不明的畜禽，水产动物及其制品，无生产日期或超过保质期等）的食品给客人食用；3、做好采购及其宴席期间使用食品的索票、索证、登记；4、保证厨房、餐厅内外环境清洁，注意厨师及接触食品人员的个人卫生；5、餐具必须洗净煮沸消毒；6、对提供给客人食用的食品（菜肴）每样留样100克，冰箱或阴凉处放置48小时备检。指导人员：联系电话：年月日宴席举办人承诺：1、服从卫生监管人员的指导意见；2、不请用无个人健康证明及未经卫生知识培训的厨师；3、不采购、不提供不符合卫生要求的食品给客人食用；4、做好采购食品索票登记及自备食品的使用记录；5、保证厨房、餐厅内外环境卫生清洁；6、宴席提供食品（菜肴）按规定留样备查；7、及时反馈（报告）宴席事后情况。承诺人签字：年月日乡镇食品安全工作领导小组办公室意见：（章）年月日农村（集体）自办宴席事后跟踪情况：调查员（签名）：年月日本表一式四份：由乡（镇）食品安全工作领导小组办公室负责指导填写。村信息员、宴席申办人各留存一份；乡（镇）食品安全工作领导小组办公室备案一份；报县卫生监督所一份（传真：8932134）。