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护理疑难病例讨论妊娠期高血压疾病妇产科涂晓艳2019年第3季度是妊娠与血压升高并存的一组疾病，包括：妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期、妊娠合并慢性高血压是妊娠期特有的疾病。定义表现：多数病例发生在妊娠20周以后，以高血压、蛋白尿为主要特征，可伴有全身多器官功能损害或衰竭，严重时出现抽搐、昏迷甚至死亡。危害：严重危害母婴健康，是孕产妇及围生儿死亡的主要原因之一。高危因素与病因高危因素：孕妇年龄≥40岁、抗磷脂抗体阳性、多胎妊娠、妊娠高血压病史或家族史慢性高血压、糖尿病、肥胖初次产检BMI≥35Kg/m2、慢性肾炎、严重营养不良、低社会经济状况等病因：确切病因不清病因（学说）1.子宫螺旋小动脉重铸不足2.炎症免疫过度激活3.血管内皮细胞受损4.遗传因素5.营养缺乏：低蛋白血症、钙、镁、锌、硒6.胰岛素抵抗全身小血管痉挛蛋白尿水肿病理外周阻力增加血压升高脏器供血不足脏器缺血缺氧脏器功能受损:肾、肝、心内皮损伤、局部缺血扩血管物质合成减少，缩血管物质增加激活血小板及凝血因子血管通透性增加高凝状态血液浓缩主要脏器病理变化脑局部缺血脑水肿脑出血脑疝脑的变化主要脏器病理变化肾脏变化内皮细胞损伤-蛋白尿-水肿肾血流量和肾小球率过量下降-肾功能损害-少尿、无尿蛋白尿的多少标志着妊娠期高血压疾病的严重程度主要脏器病理变化•转氨酶升高•特征性损伤：门静脉周围出血、坏死、肝包膜下形成血肿，甚至肝破裂。肝脏变化主要脏器病理变化心排出量明显减少、血管通透性增加、导致心肌缺血、水肿、坏死等。严重时可发生心衰。心血管变化主要脏器病理变化血液浓缩、高凝状态、子痫前期或子痫可出现微血管病性溶血，主要表现为溶血、肝酶升高、血小板减少等。血液系统变化主要脏器病理变化水钠潴留，子痫抽搐后可发生乳酸性酸中毒内分泌及代谢水肿：自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，经休息后不缓解。主要脏器病理变化子宫胎盘血流灌注血供不足使绒毛退变，出血，引起胎盘功能不全，胎儿生长受限；螺旋小动脉痉挛，血管破裂，引起胎盘后血肿的形成，导致胎盘早期剥离。妊娠高血压疾病的分类（掌握）妊娠高血压疾病的分类辅助检查•血液检查：血常规、凝血功能等•肝肾功能测定•尿液检查：尿比重、尿蛋白•眼底检查：A/V正常2:3•其他检查：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度等处理原则•控制病情、延长孕周•争取母体完全恢复健康•胎儿出生后可以存活•以对母儿影响最小的方式终止妊娠基本处理妊娠期高血压•休息左侧卧位，保证充足的睡眠•镇静地西泮•吸氧•监护母儿状况孕妇症状、体重、BP、尿蛋白，血液、胎儿发育、胎盘功能•酌情降压治疗处理子痫前期•密切监测母儿状态•休息•镇静地西泮、杜非半剂、冬眠合剂•解痉首选硫酸镁•降压硝酸甘油（血压过高者）•合理扩容白蛋白、全血等•必要时利尿呋塞米、甘露醇（肺、脑水肿）•适时终止妊娠处理子痫前期•终止妊娠时机：妊娠﹤26周经治疗病情不稳定者妊娠26-28周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否行期待治疗；妊娠28-34周，积极治疗24-48小时病情仍加重，促胎肺成熟后可终止；孕周超过34周者；孕周超过37周后的重度子痫前期。子痫前期护理要点•休息睡眠、声、光、探视、集中操作；急救准备•监测血压、症状、胎儿。•饮食给予高蛋白、高维生素、富含铁钙食品。适当限盐。•镇静地西泮、冬眠合剂。（分娩前6H慎用）•解痉硫酸镁的用药护理•降压、扩容、利尿的观察解痉1）用药方案：静脉用药：负荷剂量硫酸镁4~6g溶于25%葡萄糖20ml静推或溶于5%葡萄糖100ml快速静滴（15~20分钟）继而以1~2g/h维持。硫酸镁24小时用药总量一般不超过25g，用药时限一般不超过5日解痉2）硫酸镁的毒性反应：硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命正常浓度——0.75-1mmol/L治疗有效浓度——1.8~3.0mmol/L中毒浓度——＞3.5mmol/L中毒症状首先为膝反射消失，继之全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。解痉3）注意事项用药前检查膝反射、呼吸、尿量：膝反射存在；R≥16次/分；尿量≥17ml/H,或者≥400ml/24H准备钙剂（10%葡萄糖酸钙10mliv，5-10分钟）如患者合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力时减量或慎用硫酸镁监测血镁浓度血压≥160/110mmHg和（或）舒张压≥110mmHg必须降压治疗。降压过程力求平稳，不可波动太大，为保证子宫胎盘血流灌注，血压建议不低于130/80mmHg硝苯地平:10mg口服，3~4次/日，24小时总量不超过120mg,与硫酸镁有协同作用，不建议联合使用硝酸甘油：起始剂量5~10ug/min，每5~10分钟增加滴速至维持剂量20~50ug/min降压处理子痫•控制抽搐硫酸镁甘露醇降颅内压•纠正缺氧和酸中毒面罩给氧、碳酸氢钠•控制血压（理想降压水平：130-155/80-105mmHg）•抽搐控制后2小时终止妊娠处理子痫•护理要点除以上外还需：•保证安全：保持气道通畅、头偏向一侧、防止舌咬伤、舌后坠、窒息；上床挡，预防坠地外伤•单人暗室、减少声、光刺激，护理操作尽量轻柔并集中•密切观察生命体征，留置尿管观察尿量，做好护理记录•保持输液管路通畅，遵医嘱用药及各项检验标本的采集•做好终止妊娠和母婴抢救的准备病例介绍产13床，廖XX，27岁，住院号1916323,入院于2019.04.11.07点31分，主诉：停经34+5周，下腹疼痛2小时在院外建卡，规律产检，孕期血压正常，唐氏筛查高风险，院外行无创DNA检查未见异常病例介绍•近3天出现双下肢水肿，无头昏、眼花、头痛，3天前在我院常规产检，血压110/80mmHg，尿蛋白（+++），无不适。2小时前出现下腹疼痛入院，半小时前出现阴道流液，色清亮。否认家族遗传病史,否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史，否认药物过敏史，否认外伤、手术史、输血史，预防接种史不详。体格检查•T36.8℃，P78次/分，R20次/分，BP128/88mmHg心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，肝脾未扪及，双肾区无叩击痛，双下肢水肿专科检查•宫高29cm，腹围104cm，先露头，衔接，胎心音140次/分，胎膜已破，羊水清亮，先露+1，宫口开全，估计胎儿：2600g。手扶宫底扪及规律宫缩，强度中。•入院诊断：1.胎膜早破2.孕1产034+5周宫内孕头位活胎早产临产诊疗计划完善辅助检查（血常规、凝血、生化、心电图、B超）孕妇骨盆外测量正常，目前胎心音胎动好，胎儿大小正常，现宫口已开全，早产不可避免，上产床准备接生，严密监测胎心音、胎动及产程进展诊疗经过•孕妇宫口开全1小时，胎心音146次/分，先露+2，指导孕妇正确使用腹压，于08:35突发抽搐，意识丧失，测血压215/115mmHg，胎心音128次/分，考虑抽搐待诊：子痫?癫痫发作？立即组织抢救，开放气道，口内置压舌板，吸氧、上床档，心电监护、建立静脉双通道，留置尿管，监测胎心音，急查血常规、凝血、血气分析、电解质等•予盐酸哌替啶50mg+异丙嗪25mg肌注，盐酸哌替啶50mg+异丙嗪25mg+0.9%氯化钠注射液500ml静滴，硫酸镁5g+0.9%生理盐水20ml静滴解痉降压，予甘露醇250ml快速静滴降压治疗，患者抽搐停止，复查血压：170/100mmHg，医嘱病危，及时向家属告知病情及风险，随时有胎死宫内及孕妇死亡等风险，须尽快终止妊娠，目前先露+2，阴道有鲜红色血液流出，约300ml，考虑胎盘早剥、软产道裂伤等可能，产钳助产困难。•立即送入手术室行急诊剖宫产，立即通知心内科、神经内科、新生儿科、医务科，组织全院抢救。在全麻下取出一活女婴，1980g，评分6-9-9，血性羊水，见宫底浆膜层血管怒张，呈暗紫色，子宫收缩差，胎盘粘连，予欣母沛250ug宫体注射后人工剥离胎盘，见子宫后壁下段至宫颈后唇裂伤，长约6.0cm，活动性出血，予以缝合，子宫收缩仍差，再次予250ug欣母沛注射•同时行双侧子宫动脉上行支结扎术，子宫收缩可，见右侧宫角缺如，右侧附件呈游离状，右侧输卵管峡部闭锁。术中共出血约1000ml。术后处理：予头孢硫脒、奥硝唑、缩宫素静滴，防感染、促宫缩治疗。严密观察生命体征、腹部切口、子宫收缩及阴道流血情况，新生儿因早产儿、低体重儿、新生儿窒息转新生儿科治疗。术后诊断：1.子痫2.子宫破裂3.产后出血4.子宫收缩乏力5.胎盘粘连6.胎膜早破7.单角子宫8.持续性枕横位9.孕1产134+5宫内孕剖宫产一活女婴10.早产儿11.新生儿轻度窒息•产妇术后行头颅CT检查后于11:00回病房，硝酸甘油泵入1.8ml/小时，硫酸镁10g+生理盐水500ml静滴80ml/h，血压波动于150-170/100-110mmHg，吸氧2L/分下血氧饱和度95%，无头昏、眼花、胸闷、气紧等不适，子宫收缩好，阴道流血少。于17:10再次出现抽搐、意识丧失、口吐白沫，立即启动院内大抢救：置开口器、舌钳、开放气道、面罩吸氧、吸痰，予盐酸哌替啶100mg+异丙嗪25mg静脉推注，抽搐停止。•于17:15出现发绀，心率42次/分、血氧饱和度60%，立即行胸外按压、面罩吸氧，心率升至80次/分，血氧饱和度波动于60%~80%，立即由麻醉医生行气管插管并清理呼吸道，血氧饱和度升至90%，血压波动在160~170/110~120mmHg，继续予硝酸甘油、硫酸镁、甘露醇降压，呋塞米利尿等治疗，上报产急办，协助诊治。下病危通知，告知家属病情及风险，转入ICU监护治疗。护理诊断•1.有受伤、窒息的危险——与发生抽搐有关•2.有再次发生抽搐的危险——与疾病有关•3.有感染的危险——与失血后抵抗力降低有关•4.恐惧、焦虑——与担心疾病发作及新生儿情况有关•5.知识缺乏——缺乏妊高症相关知识护理措施•有受伤的危险1）协助医生控制抽搐，遵医嘱用药2）专人护理，防止受伤，上床档，保持呼吸道通畅，开口器放于上下臼齿间，用舌钳预防舌后坠及咬伤3）昏迷时病人取平卧位，头偏向一侧，及时吸出分泌物和呕吐物，防止窒息或吸入性肺炎4）跌倒坠床评分3分，高危，床尾挂标识，留伴，告知患者及家属注意事项护理措施•有再次发生抽搐的危险1）避免刺激：将病人置于单间或双人间（尽量人少的病房）拉好窗帘，灯光暗淡，室内保持绝对安静，避免声光的刺激，一切治疗和护理操作尽量轻柔且相对集中，避免干扰患者。2）严密观察病情：每小时测量脉搏、血压、呼吸、体温及尿量，记录24小出入量，观察产妇的神志、瞳孔有无异常，及时通知医生。护理措施•有感染的危险1）保持床单位清洁，做好无菌操作2）保持会阴部清洁，及时更换护理垫，行尿管护理2）遵医嘱应用抗生素3）密切观察产妇的体温及血象情况护理措施•恐惧、焦虑1）与产妇沟通，关心爱护产妇，认真倾听其主诉，态度和蔼，给与心理上的安慰与支持2）鼓励和指导家属参与提供支持，保持产妇的情绪稳定3）及时告知产妇新生儿情况，减轻焦虑•知识缺乏•向产妇及家属做好疾病相关知识的宣教，使其能了解并做好疾病的预防，掌握孕期及术后的注意事项。讨论：1、子痫发作时的抢救配合2、妊娠期高血压疾病的预防:子痫的抢救配合•4人组合（白天）：•A护士（发现者）：维持呼吸道通畅，保证病人安全。•呼叫帮助，立即取头低侧卧位（或头偏向一侧）→开口器置于上下臼齿间防抽搐时舌咬伤→用舌钳将舌头拉出，以防舌后坠窒息→必要时吸痰→吸氧→上床栏（必要时约束四肢）•B护士（执行护士）：维持静脉通道通畅，保证快速用药•建立静脉双通道→急救车推至床旁→遵医嘱用药（与C护士双人核对）→抽血→留置尿管等•C护士（高级责任护士）：观察生命体征，记录用药情况•与B护士核对用药并记录，记录生命体征，发现异常及时通知医生•D护士（护士长、组长）：协调、联系工作•人力调配、分工→准备物品→联系相关部门（急会诊、送标本等）•首先要实行产前检查，做好孕期保健，定期孕检，监测血压，尿蛋白及水肿等情况，发现异常，及时就医。•养成良好的生活习惯及性格，保持心理健康，避免长