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第五章辨证施护甘肃省中医院郭秀珍2016年4月•辨证施护的程序和原则一、辨证施护的程序•1.收集辨证资料2.分析判断病证3.制定护理计划4.实施护理措施5.客观评价记录6.进行健康教育二、辨证施护的原则•（一）护病求本（二）标本缓急（三）调整阴阳（四）扶正祛邪（五）同病异护与异病同护（六）三因制宜内科病症辨证护理一、感冒感冒是指以头痛、鼻塞、流涕、咳嗽、恶寒、发热、全身不适等为主要临床表现的一种病证。本病四季皆可发生，尤以冬、春多见。如在一个时期内广泛流行，证候重且多相类似者,称为时行感冒。西医学的普通感冒、流行性感冒、急性上呼吸道感染、均可参考本病证辨证施护。【病因病机】本病是由于六淫、时行病毒侵袭人体导致机体卫表不和，肺失宣肃所致,其中又以为风邪为主要致病因素。•风寒暑湿燥火风寒暑湿燥火•病因，就是破坏人体相对平衡状态而引起疾病的原因。古代中医病因学将致病因素分为三种：即外因（如六淫、疠气等），内因（如七情）和不内外因（包括饮食不节、劳逸损伤、外伤、寄生虫等）。痰饮和瘀血是人体受某种致病因素作用后在疾病过程中形成的病理产物，又能直接或间接作用于人体某一脏腑组织，发生多种病证，故又属致病因素。其实，中医的所谓“不内外因”，有的即是外因，如外伤等；有的则是内因为主，但常结合外因而致病的，如饮食不节、劳逸损伤等皆属此类。没有一种致病因素既不属于内因，又不属于外因的，充其量是某一致病因素，可能由内因与外因的协同作用形成，因而严格说来，中医所认识的病因是内因与外因两大类。【辨证要点】辨普通感冒与时兴感冒、风寒风热、气虚与阴虚，注意解表药煎服法和服药后的护理。【辨证分型与调护措施】1风寒束表（1）主证:恶寒重发热轻，无汗，头痛身痛，鼻塞声重，喷嚏，时流清涕，或咽痒咳嗽,咳痰清稀色白，口不渴舌苔薄白，脉浮或浮紧。（2）调护法则：辛温解表宣肺散寒中药调护:选用荆防败毒散。汤药宜热服。特色调护：不宜冷敷。无汗可捏脊；头痛者，可毫针刺风池、合谷、大椎、曲池，用泻法。饮食调护：宜食辛味发散食物，多饮开水，以利驱邪外出；生姜、葱白,加适量红糖煎汤热服，或喝热稀饭，使微汗出。2.风热犯表（1）主证:发热重，微恶风，汗出不畅，头痛，鼻塞流黄涕，口干微渴，咽喉红肿疼痛，咳嗽，痰黏稠，苔白微黄，脉浮数。（2）调护法则：辛凉解表宣肺清热中药调护:选用银翘散。汤药应武火快煎，宜温服。特色调护：高热者针刺十宣放血；毫针刺大椎、十二井、十宣、曲池、合谷，用泻法。饮食调护：宜凉润之食品，如西瓜汁、绿豆粥等；口渴者，可予鲜芦根煎汤代茶饮。3.暑湿袭表（1）主证:夏季多见，头昏胀重，鼻塞流浊涕，恶寒发热或热势不扬，无汗或少汗，心烦口渴不多饮，胸闷泛恶，咳嗽痰黏，舌苔黄腻，脉濡数。（2）调护法则：清暑祛湿解表中药调护:新加香薷饮。宜温服。特色调护：发热、恶寒见头身疼痛者刮痧。饮食调护：避免生冷及甜品，可用鲜藿香、佩兰冲泡代茶饮以化湿解暑，也可食用绿豆粥、薏苡仁粥等。4.气虚感冒（1）主证:感冒反复不愈。恶寒发热，头身疼痛，咳嗽鼻塞，自汗，倦怠无力，短气懒言，咳嗽时咳痰无力，舌淡苔白，脉浮而无力。（2）调护法则：益气解表中药调护:参苏饮。宜温服。特色调护：耳穴埋豆。肺、肾、肾上腺等。饮食调护：选用温性食物，如山药粥、黄芪大枣粥、牛奶，以健脾补气。5.阴虚感冒（1）主证:身热，微恶风寒，无汗或少汗，头晕心烦，口渴咽干，手足心热，干咳少痰，舌红少苔，脉细数。（2）调护法则：滋阴解表中药调护:葳蕤汤。宜温服。特色调护：耳穴埋豆。肺、肾、肾上腺等。饮食调护：食用豆腐、银耳、海参等凉性食物。二、咳嗽咳嗽是指以咳嗽、咯痰为主要临床表现的一种病证。有声无痰谓之咳，有痰无声为之嗽，一般多为痰声并见，故以咳嗽并称。西医学中的上呼吸道感染、急慢性支气管炎、肺炎、肺结核等疾病，可参本证辨证施护。【病因病机】分为外感和内伤两大类。外感咳嗽多因卫外功能减退或天气冷热失常,致使六淫外邪乘虚侵袭肺系,肺失宣发肃降则肺气上逆作咳，脾失运化，水湿内生，聚而成痰，随上逆肺气咳出，发为咳嗽；内伤咳嗽为脏腑功能失调,肺脏虚弱或他脏有病累及肺脏。二者均可引起肺失宣肃，肺气上逆而作咳。【辨证要点】首辨外感与内伤、辨寒热虚实。外感者宜宣肺散邪，内伤者依病证虚实，随其所在而调之。【辨证要点】辨外感与内伤：外感咳嗽多是新病，起病急、病程短，初起多兼有寒热、头痛、鼻塞等肺卫症状，属于邪实；内伤咳嗽，多是宿病，常反复发作，迁延不愈，常兼他脏病症，多属邪实正虚。【辨证要点】辨寒热虚实：恶寒、咳痰、涕清稀色白，多属寒；恶风、咳痰、涕稠黏而黄，多属热；病势急、病程短、咳声洪亮有力属实；病势缓、病程长、咳声低弱、乏力属虚。【辨证分型与调护措施】一、外感咳嗽1.风寒袭肺2.风热犯肺3.风燥伤肺【辨证分型与调护措施】二、内伤咳嗽1.痰湿蕴肺2.痰热郁肺3.肝火犯肺4.肺阴亏耗1.风寒袭肺(1)主证：咳嗽声重,痰白稀薄，常伴鼻塞流清涕，头痛身楚，恶寒、发热，舌苔薄白，脉浮或浮紧。(2)调护法则疏风散寒宣肺止咳中药调护：选用止嗽散。汤药热服，药后饮热粥并盖被，以加强发散之力，祛邪外出。特色调护:取大椎、肺俞、风门拔罐。饮食调护：宜食生姜、葱白等辛味发散食物，多饮开水，以利驱邪外出，忌食生冷。清淡、易于消化、营养丰富为原则，忌油腻和辛辣刺激，忌过咸、海腥、肥甘厚味等助湿生痰之品。2.风热犯肺(1)主证：咳嗽气粗，喉燥咽痛，痰黄而稠，咯痰不爽，口渴咽干，常伴发热恶风、头痛汗出、舌苔薄黄,脉浮数。(2)调护法则疏风清热宣肺止咳中药调护:选用桑菊饮。汤药宜急煎温服。特色调护:痰多难咳针刺肺俞、脾俞、尺泽、曲池。饮食调护：多饮水，保持呼吸迫湿润，利于痰液排出。可食梨、橘子等含水量较高且甜度较低的水果。干咳少痰者，可用生梨1个，去皮核，加川贝10g，冰糖适量蒸服；还可用萝卜杏仁饮，以白萝卜1个切片，甜杏仁〈去皮尖〉10g捣碎，冰糖30g，共用蒸熟热服，加强化痰。3.风燥伤肺(1)主证：干咳，连身作呛，喉痒，咽喉干痛，无痰或痰少而黏，或痰中带有血丝，不易咯出，舌质红干而少津,舌苔薄黄，脉浮数。(2)调护法则疏风清肺润燥止咳中药调护:选用桑杏汤。汤药宜少量多次服。特色调护:耳穴埋豆。饮食调护：多食多汁蔬菜及梨、枇杷等清热润肺化痰的食物。忌温燥、煎炸之品。4.痰湿蕴肺(1)主证：咳嗽反复发作，晨起咳甚，痰多色白稠厚而黏，容易咯出，胸脘满闷，时有呕恶，纳呆，体倦，舌苔白贓，脉濡滑。(2)调护法则燥湿化痰理气止咳中药调护：选用二陈汤合三子养亲汤。汤药温服。特色调护:针刺肺俞、太渊、三阴交、阴陵泉、丰隆，平补平泻法。饮食调护:多食健脾利湿化痰的食物，如山药粥、薏米粥，选用陈皮煎水代茶饮，忌生冷肥膩、甘甜、糯米等碍脾助湿生痰之物。5.痰热郁肺(1)主证：咳嗽气促,甚则胸胁满痛，痰黄黏稠质厚，咯吐不爽，或面赤身热，口干喜饮，便秘溲赤，舌红苔黄腻，脉滑数。(2)调护法则清热肃肺化痰止咳中药调护：选用清金化痰汤。汤药可凉服，亦可频服。特色调护：痰多黏稠用鱼腥草雾化化痰。饮食调护：多饮水，保持呼吸道湿润，利于痰液排出。宜食新鲜水果，如梨、枇杷、莩荠、甘蔗等以淸热生津止咳，忌辛热香燥助热动火之品。6.肝火犯肺(1)主证：上气咳逆阵作，痰黏难咳，咳作面赤，咽干口苦，胸胁胀满，咳时引痛，症状随情绪波动，舌红，苔薄黄少津，脉弦数。(2)调护法则清肺泻肝顺气降火中药调护：选黛蛤散和泻白散。汤药凉服，特色调护：痰多黏稠用鱼腥草雾化化痰。饮食调护：多饮水，保持呼吸道湿润，利于痰液排出。选用疏肝泻火的芹菜、香菇、柑橘等，桑白皮煎水服，忌油炸、香燥之品。7.肺阴亏耗(1)主证：干咳，咳声短促，痰少而黏，或痰中带血，口燥咽干，手足心热，午后潮热，颧红，盗汗，消瘦，神疲，舌红，少苔，脉细数。(2)调护法则滋阴润肺化痰止咳中药调护:选用沙参麦冬汤。汤药温服。特色调护：耳穴埋豆。饮食调护：忌烟酒、辛辣以防伤阴助火，宜用银耳、百合、甲鱼等滋阴之品。如糯米阿胶粥、木耳粥、百合粥、沙参山药粥（以沙参30g，山药60g，水煎去渣取汁，入粳米适量，煮粥服食）。三、呕吐呕吐是指以胃中之物从口吐出为主要临床表现的一种病证。呕吐最常见于胃部疾病,如胃炎、胃癌、幽门痉挛及梗阻等，但也可发生于肝、胆、胰、腹膜等消化器官疾病时，中枢抻经系统疾病也常发生呕吐，凡此皆可参本证辨证施护。【病因病机】胃主受纳和腐熟水谷，其气以下行为顺,若因外感六淫，内伤七情，以及饮食不节，劳倦过度或其他脏腑传变，致使胃气不降反而上逆，则发呕吐。【护理总则】辨呕吐之虚实及主次兼夹，属实者重在祛邪，属虚者重在扶正，但不离合降胃气之总则。【辨证施护】1外邪犯胃2饮食停滞3肝气犯胃4脾胃虚寒5胃阴不足1外邪犯胃（1）主症：突然呕吐，恶寒发热，脘腹不适，舌苔白腻，脉濡缓。（2）调护方法中药调护:选用藿香正气散。汤药宜少量频服。针灸调护:针中脘、足三里、胃俞、内关穴。饮食调护:生姜汁1汤匙，蜂蜜1盅，调匀后温服。2饮食停滞（1）主症：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，得食愈甚，吐后症状减轻，大便臭秽或溏薄,舌苔厚腻，脉滑。（2）调护方法中药调护:选用保和丸。针灸调护:针中脘、梁门、足三里、内关、天枢，用泻法。推拿调护:补脾经、揉板门、横纹推向板门、运内八卦、揉中脘、分腹阴阳、按柔足三里，饮食调护:适当控制饮食，必要时可禁食12〜24小时。可选用山楂粥，以山楂30g，，米100g，砂糖10g，先煮山植取汁，后入粳米、砂糖煮粥服食;亦可用饭锅巴1块，焙焦研为细末，用生姜汤送下。3肝气犯胃（1）主症:呕吐吞酸,嗳气频繁，胸闷胁痛，舌边红，苔薄腻，脉弦。（2）调护方法中药调护:选用四逆散合半夏厚朴汤。饮食调护:宜食金橘、佛手等疏肝理气之品。可用佛手、陈皮各15g煎汤代茶饮。针灸调护:针中脘、太冲、足三里、内关，用泻法。情志调护：了解患者思想，解除不良因素，使其保持乐观情绪4脾胃虚寒（1）主症:饮食稍有不慎，既易呕吐，时作时止，面色苍白，倦怠乏力，口干而不欲饮，四肢不温，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。（2）调护方法中药调护:选用理中汤。汤药空腹热服，或以肉桂、沉香末各1g，吞服。针灸调护:针或灸中脘、胃俞、足三里、脾俞、内关，用补法。推拿调护:用盐炒热，熨推胃脘部饮食调护:选用参苓粥，以人参3g，白茯苓15g，生姜5g，水煮去渣取汁，人粳米100g，煮粥服食；或以蜂蜜30g，姜汁1汤匙，调匀炖温服。5胃阴不足(1)主症：呕吐反复发作，时作干呕，口燥咽干，饥而不欲，食舌红少津,脉多细数。(2)调护方法中药调护:选用益胃汤。汤药宜空腹温服。推拿调护:呕吐时,用掌心在患者胃脘部自上而下按摩或轻拍背部。饮食调护：宜细软多汁，少食多餐，禁食烟酒、辛辣等伤阴之品。可服银耳百合粥，以银耳10g，百合30g，粳米适量，煮粥服食;亦可用鲜芦根30g，石斛10g，煎汤代茶饮。四、胃痛胃痛，又称胃脘痛，是指以上腹部近心窝处经常发生疼痛为主要临床表现的一种病证。胃痛是临床常见的一个症状，多见于西医的急慢性胃炎、胃与十二指肠溃疡、胃神经官能症等胃部疾患，也可见于其他消化系统疾病，如胰腺炎、胆囊炎、胆石症等，凡此皆可参照本证辨证施护。【病因病机】寒邪内客于胃、饮食不节伤胃、肝气横逆犯胃或脾胃自身虚弱，均可致胃气郁滞，失于和降而引起胃痛。【护理总则】辨虚实寒热，审在气在血，寒凝者散寒，热灼者清热，虚者补益，实者逐邪，气滞者理气，血瘀者活络，施护大法不离通降。【辨证施护】1寒邪客胃2饮食停滞3肝气犯胃4瘀血停滞5脾胃虚寒1寒邪客胃（1）主症：胃痛暴作，恶寒喜暖，脘腹得温则痛减，遇寒则痛剧，口和不渴，喜热饮，苔薄白，脉弦紧。（2）调护方法中药调护:选用良附丸。汤药宜饭前热服。针灸调护:针上脘、梁门、足三里、内关穴；艾灸中脘、足三里，并于局部热敷。推拿调护：用盐炒热，熨推、熨敷胃脘部；或胃脘部拔罐。饮食调护：热服生姜红糖汤；饮食宜温热，可予生姜、葱、大蒜等为佐料；温黄酒1杯，顿服。2饮食停滞（1）主症：胃痛，脘腹胀满，嗳腐吞酸,或吐不消化的食物，或吐后痛减，或大便不爽，舌苔厚腻，脉滑。（2）