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1消渴病（2型糖尿病）诊疗方案中医病名：消渴病（TCDBNV060）西医病名：2型糖尿病（ICD-10E11.902）一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华中医药学会《糖尿病中医防治指指南》(ZYYXH/T3.1～3.15-2007)。多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿糖增高等表现，是诊断消渴病的主要依据。有的患者“三多”症状不明显，但若中年之后发病，且嗜食膏粱厚味，形体肥胖，以及伴发肺痨、水肿、眩晕、胸痹、中风、雀目、痈疽等病症，应考虑消渴病的可能。2．西医诊断标准：采用中华医学会糖尿病分会《中国2型糖尿病病防治指南》(2010年)。空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl);或糖耐量试验(OGTT)口服糖后2小时血糖(2HPG)≥ll.lmmol/L(200mg/dl);或随机血糖≥ll.lmmol/L(200mg/dl)。（二）证候诊断(1)主证①肝胃郁热证：脘腹痞满，胸胁胀闷，面色红赤，形体偏胖，腹部胀大，心烦易怒，口干口苦，大便干，小便色黄，舌质红，苔黄，脉弦数。②胃肠实热证：脘腹胀满，痞塞不适，大便秘结，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙龈出血，口渴喜冷饮，饮水量多，多食易饥，舌红，边有瘀斑，舌下络脉青紫，苔黄．脉滑数。③脾虚胃热证：心下痞满，胀闷呕恶，呃逆，水谷不消，纳呆，便溏，或肠鸣下利，或虚烦不眠，或头眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下络脉瘀阻，苔白腻，脉弦滑无力。④上热下寒证：心烦口苦，胃脘灼热，痞满不痛，或干呕呕吐，肠鸣下利，手足及下肢冷甚，舌红，苔黄根部腐腻，舌下络脉瘀阻，脉弦滑。⑤阴虚火旺证：五心烦热，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷饮，易饥多食，时时汗出，少寐多梦，溲赤便秘，舌红赤，少苔，脉虚细数。⑥气阴两虚证：消瘦，倦怠乏力，气短懒言，易汗出，胸闷憋气，脘腹胀满，腰膝酸软，虚浮便溏，口干口苦，舌淡体胖，苔薄白干或少苔，脉虚细无力。⑦阴阳两虚证：小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，甚至饮一溲一，五心烦热，口干咽燥，耳轮干枯，面色黧黑；畏寒肢凉，面色苍白，神疲乏力，腰膝酸软，脘腹胀满，食纳不香，阳痿，面目浮肿，五更泄泻，舌淡体胖，苔白而干，脉沉细无力。(2)兼证①瘀证：胸闷刺痛，肢体麻木或疼痛，疼痛不移，肌肤甲错，健忘心悸，心烦失眠，或中风偏瘫，语言謇涩，或视物不清，唇舌紫暗，舌质暗，有瘀斑，舌下脉络青紫迂曲，苔薄白，脉弦或沉而涩。②痰证：嗜食肥甘，形体肥胖，呕恶眩晕，口黏痰多，食油腻则加重，舌体胖大，脉滑。2③湿证：头重昏蒙，四肢沉重，遇阴雨天加重，倦怠嗜卧，脘腹胀满，食少纳呆，便溏或黏滞不爽，舌胖大，边齿痕，苔腻，脉弦滑。④浊证：腹部肥胖，实验检查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐腻，脉滑。（三）鉴别诊断：中医鉴别诊断：①口渴症:多为热病津伤所致，古代文献中有将此类口渴称为“消渴”者，但本症起病急，兼有其他外感热邪的症状，且这类口渴亦无多饮、多食、多尿并见症状，与消渴不同。②瘿病：本病中可见多食善饥，形体消瘦症状与消渴类同，但颈部一侧或两侧肿大，有的伴有眼突，与消渴有别。西医鉴别诊断：①1型糖尿病：发病年龄较轻，起病急，“三多一少”症状比较典型，体型正常或消瘦，有胰岛素依赖，较易累及肾脏，测定胰岛素水平较低即可鉴别。②青年人中的成年发病型糖尿病：属于单基因遗传病1.有三代以上的家族发2.发病年龄小于25岁。3.无酮症倾向，至少五年内不需要胰岛素治疗。③甲亢：多见于中年女性，除心悸气短症状外，尚伴有疲乏无力，怕热多汗，皮肤潮湿，多食善饮烦躁易怒，等高代谢综合征，甲状腺功能检查T3、T4升高，TSH降低可鉴别。二、治疗方案（一）辨证选择中药汤剂(1)主证①肝胃郁热证：临床表现：脘腹痞满，胸胁胀闷，面色红赤，形体偏胖，腹部胀大，心烦易怒，口干口苦，大便干，小便色黄，舌质红，苔黄，脉弦数。治法：开郁清热。方药：大柴胡汤柴胡15g黄芩9g白芍9g清半夏9g枳实9g大黄6g生姜15g大枣10g②胃肠实热证：临床表现：脘腹胀满，痞塞不适，大便秘结，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙龈出血，口渴喜冷饮，饮水量多，多食易饥，舌红，边有瘀斑，舌下络脉青紫，苔黄，脉滑数。治法：通腑泄热。方药：大黄黄连泻心汤大黄9g黄连9g③脾虚胃热证：临床表现：心下痞满，胀闷呕恶，呃逆，水谷不消，纳呆，便溏，或肠鸣下3利，或虚烦不眠，或头眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下络脉瘀阻，苔白腻，脉弦滑无力。治法：辛开苦降。方药：半夏泻心汤半夏12g黄芩9g黄连3g干姜9g人参9g炙甘草9g大枣10g④上热下寒证：临床表现：心烦口苦，胃脘灼热，痞满不痛，或干呕呕吐，肠鸣下利，手足及下肢冷甚，舌红，苔黄根部腐腻，舌下络脉瘀阻，脉弦滑。治法：清上温下。方药：黄连汤黄连9g炙甘草9g干姜9g桂枝9g人参6g半夏9g大枣10g⑤阴虚火旺证：临床表现：五心烦热，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷饮，易饥多食，时时汗出，少寐多梦，溲赤便秘，舌红赤，少苔，脉虚细数。治法：滋阴降火。方药：知柏地黄丸知母6g黄柏6g熟地黄24g山萸肉12g山药12g茯苓9g泽泻9g丹皮9g⑥气阴两虚证：临床表现：消瘦，倦怠乏力，气短懒言，易汗出，脚闷憋气，脘腹胀满，腰膝酸软，虚浮便溏，口干口苦，舌淡体胖，苔薄白干或少苔，脉虚细无力。治法：益气养阴。方药：参芪地黄汤党参15g生黄芪15g熟地15g山萸肉9g山药9g茯苓15g泽泻15g丹皮9g⑦阴阳两虚证：临床表现：小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，甚至饮一溲一，五心烦热，口干咽燥，耳轮干枯，面色黧黑；畏寒肢凉，面色苍白，神疲乏力，腰膝酸软，脘腹胀满，食纳不香，阳痿，面目浮肿，五更泄泻，舌淡体胖，苔白而干，脉沉细无力。治法：阴阳双补。方药：金匮肾气丸桂枝3g附子3g熟地黄24g山萸肉12g山药12g茯苓9g丹皮9g泽泻9g(2)兼证①瘀证：临床表现：胸闷刺痛，肢体麻木或疼痛，疼痛不移，肌肤甲错，健忘心悸，心烦失眠，或中风偏瘫，语言謇涩，或视物不清，唇舌紫暗，舌质暗，有瘀斑，舌下脉络青紫迁曲，苔薄白，脉弦或沉而涩。治法：活血化瘀。方药：桃红四物汤熟地12g川芎6g白芍9g当归9g4桃仁9g红花6g②痰证：临床表现：嗜食肥甘，形体肥胖，呕恶眩晕，口黏痰多，食油腻则加重，舌体胖大，苔白厚腻，脉滑。治法：行气化痰。方药：黄连温胆汤黄连6g半夏6g陈皮6g茯苓10g竹茹12g枳实6g甘草3g生姜6g大枣10g③湿证：临床表现：头重昏蒙，四肢沉重，遇阴雨天加重，倦怠嗜卧，脘腹胀满，食少纳呆，便溏或粘滞不爽，舌胖大，边齿痕，苔腻，脉弦滑。治法：健脾燥湿。方药：三仁汤杏仁15g蔻仁6g薏苡仁18g厚朴6g半夏15g通草6g滑石18g竹叶6g④浊证：临床表现：腹部肥胖，实验检查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐腻，脉滑。治法：消膏降浊。方药：大黄黄连泻心汤大黄9g黄连9g（二）辨证选择中成药(1)主证①肝胃郁热证：开郁清热。可选用大柴胡颗粒。②胃肠实热证：通腑泄热。可选用牛黄清胃丸、一清胶囊、新清宁片、复方芦荟胶囊。③上热下寒证：清上温下。可选用乌梅丸。④阴虚火旺证：滋阴降火。可选用知柏地黄丸。⑤气阴两虚证：益气养阴。可选用消渴丸、参芪降糖颗粒。⑥阴阳两虚证：阴阳双补。可选用金匮肾气丸（桂附地黄丸）、右归胶囊、左归丸。(2)兼证①瘀证：活血化瘀。渴乐宁胶囊。②湿证：健脾燥湿。可选用二陈丸。⑧痰证：湿证：健脾燥湿。可选用参苓白术颗粒。④浊证：消膏降浊。可选用加味保和丸。（三）辨证选择静脉滴注中药注射液如丹参注射液、黄芪注射液，丹红注射液、苦碟子注射液、盐酸川芎嗪注射液等。（四）特色疗法：治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的中医特色治疗。5（1）根据辨证使用针法、灸法及拔罐：每日1次，可左、右肢体交替取穴。适应证：糖尿病早、中期患者。主穴：足三里、三阴交。辨证进行配穴。配穴：肝俞（肝郁气滞）、脾俞（脾虚湿盛）、肺俞（气阴两虚）、肾俞(阴阳两虚)。（2）中药外治：包括中药熏洗、熏蒸治疗、蜡疗(蜡水、蜡饼)和中药沐足治疗（注意避免烫伤！）中药熏洗、熏蒸方药组成：生地、赤芍、威灵仙、伸筋草、透骨草、黄芪等。中药沐足：取生地、赤芍、桂枝、威灵仙、伸筋草、透骨草、黄酒、陈醋等适量（约10～30g）同煎，待水温适宜时（约37度左右），盛于足浴器中沐足外洗。每次约半小时。每日1～2次。可舒经通脉、活血止痛。（五）饮食疗法：1.常规糖尿病餐：主要通过计算患者的标准体重来，制定全天饮食的总热卡以及糖、脂肪、蛋白质的含量。①测身高、体重确定体型计算方法如下：成人标准体重计算公式：身高(cm)-105=标准体重(kg)超过标准体重20%以上者为肥胖，低于20%者为消瘦，在±10%以内为正常。超过或低于标准体重的百分比(%)＝（实测体重－标准体重）×100%。②根据体型和劳动强度计算成人年所需全日总热量(千卡／公斤／日)休息或超重者：25～30千卡／公斤／日；轻体力或正常体重者：25～35千卡／公斤／日；中体力或消瘦者：35～40千卡／公斤／日③饮食中糖类、脂肪、蛋白质三大营养素分配一般糖尿病病人每日饮食中三大营养素所含全日总热量的比例为蛋白质15％左右；脂肪20％～25％，碳水化合物60％～70％。对蛋白质的量还要根据肾功能情况选择不同类别的蛋白质。肾功能正常者以谷、豆类蛋白质为好，既有利于营养需要，又可防止血脂升高。肾功能衰竭者选乳、蛋类蛋白为好，因其生理价高，少产生肌酐、尿素氮和尿酸等物质，有利于保护肾功能。对于脂肪的供给，要防止血脂升高，应以植物油为主，保证必需脂肪酸需要量。碳水化合物的摄入量也应足，食量不足，既不利于保护肾功能，久则影6响细胞功能和胰岛素受体的敏感度。④安排全天的主、副食及食谱三餐的主食量为早餐1/5，午餐2/5，晚餐2/5，或早中晚各1/3。对注射胰岛素或口服降糖药病情不稳定的病人每日须进食5～6餐。加餐的食物一般是从正餐中匀出的25～50g主食。注射胰岛素的病人常常在上午9～10点、下午3～4点及夜晚临睡前需要加餐，特别上午9点和夜晚临睡前加餐十分重要。一般认为对非重体力劳动者，每日主食最好不宜超过100g，余下的主食可作为加餐用。2.特殊饮食：包括低糖饮食、低脂饮食、低盐饮食、优质低蛋白饮食等，分别适用于糖尿病血糖控制偏低和伴有高脂血症、高血压病及糖尿病肾病（四期和五期，未透析治疗）等情况时。（六）运动疗法适当的运动及控制体重。运动方式多种多样，运动内容丰富多彩。可个根据病情的轻重，体力的强弱。个人的爱好及客观条件因人而异。（七）糖尿病教育：主管护士进行入院常规健康宣教（住院常规、一般知识如饮食、运动及常用药物知识、注意事项）；主管医师向病人讲解疾病的治疗方案（治疗方案的选择及本病人为什么适合此种治疗方案）、转归及预后。（八）监测：1.血糖水平：包括全天血糖谱或特定时间的血糖：如空腹、早餐后、午餐后、晚餐后、睡前等，以及糖化血清蛋白和糖化血红蛋白。2.一般情况：包括P、R、BP、T、体重指数以及三多一少等症状的改变。（九）西医治疗西医治疗主要采用降糖、降压、调脂、抗凝和改善微循环等综合方案。降糖药物的选择：按胰岛功能和胰岛素抵抗以及伴随情况进行适当用药。1、初发的2型糖尿病胰岛功能呈急性受损者，可使用胰岛素强化治疗为主。待病情稳定、胰岛功能恢复、血糖好转后，可改用口服药治疗。方案参考2。2、胰岛功能正常或轻度受损而以胰岛素抵抗为主者，可选双胍类降糖药为主，视病情、经济条件以及对治疗达标的要求程度，可同时联合胰岛素增敏剂，或糖苷酶抑制剂以及胰岛素促泌剂等使用。3、胰岛功能中度受损，应以上述用药为基础，血糖控制不良时可再联合刺激胰岛素分泌的药物如胰岛素促泌剂或传统磺脲类降糖药。4、胰岛功能受损严重者，慎用刺激胰岛素分泌的传统型磺脲类降糖药，应7以胰岛素治疗为主，可视血糖控制情况以及合并症的情况，联合上述各类口服药治疗。如出现严重的心、肝、肾功能不全，或伴较重的口服药胃肠道反应则停用口服药联合治疗，以胰岛素替代治疗为主。并注意预防低血糖的发生。降压药物的选择：降压药物首先考虑使用ACEI或ARB，二者