常见症状的评估

第三章常见症状的评估第二节疼痛(pain)主要内容一、疼痛概述二、疼痛的评估三、头痛的评估四、胸痛、腹痛的评估学习目标1.解释疼痛的概念和特征2.简述疼痛的护理评估要点3.能说出常用测量疼痛工具的特点4.简述头痛的临床表现及评估要点5.简述胸、腹痛的临床表现及评估要点6.能运用所学对某一特定疼痛进行评估（一）疼痛的概念一、疼痛概述国际疼痛协会（IASP）1986提出：疼痛是与现存或潜在的组织受损有关所产生的不愉快感觉和情绪的体验。（一）疼痛的概念一、疼痛概述（二）疼痛的特性（补充）疼痛的特性（补充）1.痛觉的特征痛觉的感受器分布广泛痛觉不存在适宜刺激问题痛觉有相互作用痛觉不存在适应痛觉与情绪单极联系疼痛的特性（补充）1.痛觉的特征生理反应：面色苍白、血压升高或降低、骨骼肌紧张、恶心、呕吐、心率减慢或增快，出汗过多、虚脱、晕厥等交感神经系统和副交感神经系统兴奋的表现。2.疼痛是机体的一种保护性机制3.疼痛难以衡量4.疼痛反应疼痛的特性（补充）1.痛觉的特征行为反应：不安的表情、皱眉、咬嘴唇、紧握、抓物、呻吟、哭泣、尖叫，被迫卧位、按压疼痛部位等等。2.疼痛是机体的一种保护性机制3.疼痛难以衡量4.疼痛反应（一）疼痛的概念一、疼痛概述（二）疼痛的特性（补充）（三）疼痛的病因与发生机制疼痛的病因及发生机制牵涉痛内脏痛皮肤痛表现特点疼痛传导刺激源快痛、慢痛。定位明确、多呈局限性、疼痛较剧烈，性质多为锐痛。二种传导途径刺伤、切割、挤压、烧灼牵拉、扩张、收缩、缺血、化学等主要经交感神经传入。无明确定位，对刺激的分辨能力差，范围多不局限，性质多为钝痛。内脏疾病同一脊髓后根相应皮肤区域何谓牵涉痛（Referrespain）？•由内脏疾病引起远隔体表部位发生疼痛或痛觉过敏的现象称为牵涉痛。•痛觉过敏：当伤害性刺激持续作用的情况下，痛觉感受器的兴奋性会变得越来越高，外加轻微刺激也会引起激烈疼痛的现象。常见内脏牵涉痛部位•心→心前区，左臂尺侧•胃、胰→左上腹、肩胛区•肝、胆→右肩部•肾结石→腹股沟•阑尾→上腹部或脐区牵涉痛发生的机制会聚学说易化学说（一）疼痛的概念一、疼痛概述（二）疼痛的特性（补充）（三）疼痛的病因与发生机制处理疼痛的观念是：疼痛是无益的，免于疼痛是病人的权利。病人应报告疼痛，医务人员应向病人询问、评估、治疗疼痛。健康史身体评估疼痛测量工具二、疼痛评估（PainAssessment)二、疼痛评估-健康史性别和年龄职业现病史心理社会1．部位2．时间二、疼痛评估-健康史阵发性、持续性、持续性伴阵发性加重，或周期性、间歇性发作等。急性疼痛、慢性疼痛。3．性质：锐痛、钝痛：何时疼痛？持续时间？疼痛的性质锐痛——痛觉和痛反应均比较强烈，疼痛持续时间较短。如刺痛、绞痛、跳痛、灼痛、切割痛、撕裂样痛、触电样痛等。钝痛——痛觉和痛反应均比较轻，疼痛持续时间较长。如胀痛、酸痛、隐痛、闷痛等。1．部位2．时间二、疼痛评估阵发性、持续性、持续性伴阵发性加重，或周期性、间歇性发作等。急性疼痛、慢性疼痛3．性质：锐痛、钝痛：何时疼痛？持续时间？4．强度疼痛的强度①微痛：似痛非痛，常与其它感觉复合出现，如痒、酸、麻、沉重、不适感等。②轻痛：疼痛局限，痛反应轻微。③甚痛：疼痛较著，痛反应出现。④剧痛：疼痛难忍，痛反应剧烈。：有多种表述方法轻度、中度、重度。或1．部位2．时间二、疼痛评估3．性质：锐痛、钝痛：急性疼痛、慢性疼痛4．强度5．有无放射痛及其放射部位6．伴随症状7．影响因素：诱发、加重及减轻的因素饮食、休息、活动、体位对疼痛的影响；病人既往缓解疼痛的措施及效果；病人文化程度、人际关系、心理因素、社会环境对疼痛的影响；病人对使用止痛药的态度和对控制或缓解疼痛的期望和信心。疼痛的影响因素二、疼痛评估-身体评估生理反应：交感和副交感神经兴奋行为反应：观察和测量：45区体表面积评分法疼痛强度测量多维测量工具二、疼痛评估-疼痛测量45区体表面积评分法评估疼痛的部位、程度、评分及范围。疼痛的测量及其进展疼痛体表面积评分法表疼痛区占体表面积的百分比疼痛区号各占体表面积百分比（%）25，26，274，5，163，8，9，10，11，30，31，32，331，2，21，22，23，24，44，456，7，12，13，28，29，36，3738，3914，1519，20，42，4334，3517，18，40，410.501.001.501.752.002.503.003.504.004.75举例：某慢性腰痛患者，他用蓝笔涂盖了36和37区。评估：双侧腰部中度疼痛，疼痛评分为2分，疼痛范围4%体表面积。45区体表面积评分法评估疼痛的部位、程度、评分及范围。疼痛的测量及其进展疼痛强度测量直观模拟量表(VisualAnalogueScale，VAS)数字评定量表(NumericRatingScale，NRS)语言评价量表(VerbalRatingScale，VRS)012345678910数字疼痛评估量表（NRS-10）无痛最痛无法忍受：严重影响睡眠，伴有其他症状无痛轻度疼痛：能忍受，能正常生活睡眠中度疼痛：适当影响睡眠，需止痛药重度疼痛：影响睡眠，需用麻醉止痛药剧烈疼痛：影响睡眠较重，伴有其他症状语言评价量表（VRS-5）012345678910无法忍受：严重影响睡眠，伴有其他症状,或被动体位无痛轻度疼痛：能忍受，能正常生活睡眠中度疼痛：适当影响睡眠，需止痛药重度疼痛：影响睡眠，需用麻醉止痛药剧烈疼痛：影响睡眠较重，伴有其他症状长海痛尺45区体表面积评分法评估疼痛的部位、程度、评分及范围。疼痛的测量及其进展疼痛强度测量直观模拟量表(VAS)数字评定量表(NRS)语言评价量表(VRS)面部表情量表(FacialScale，FS)FS0:完全无疼痛感。FS1:偶尔感到疼痛,不影响日常生活。FS2:有疼痛感,但能轻微活动,如散步。FS3:有疼痛感,不能长时间活动。FS4:有疼痛感,除上厕所外不能活动。FS5:疼痛剧烈无法自由活动。012345修订版面部表情疼痛量表（FacesPainScale-Revised，FPS-R)45区体表面积评分法疼痛的测量及其进展疼痛强度测量直观模拟量表(VAS)数字评定量表(NRS)语言评价量表（VRS）面部表情量表(FS)多维测量工具McGill疼痛问卷表（MPQ）(McGillPainQuestionnaire)二、疼痛评估健康史身体评估疼痛测量工具头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。三、头痛(headache)（一）病因与发生机制1．颅脑病变：三、头痛——原因有四大类感染（脑膜炎、脑炎、脑脓肿等）脑血管病变（脑出血、脑栓塞等）颅内占位性病变（如脑肿瘤）颅脑外伤等等。颅骨疾病、颈椎病、神经痛（如三叉神经）、眼耳鼻齿疾病所致头痛。2．颅外病变：1．颅脑病变2．颅外病变三、头痛——原因有四大类3．全身性疾病：急性感染（各种发热性疾病）、心血管疾病、中毒（酒精、一氧化碳、有机磷、药物等中毒）等等4．神经官能症1．血管因素：三、头痛——发病机制2．脑膜受刺激或牵拉3．具有痛觉的颅神经（第5、9、10对）和颈神经被刺激、挤压或牵拉4．头、颈部肌肉的收缩5．五官和颈椎病变6．生化因素、内分泌及神经功能紊乱收缩、扩张、血管受牵引或挤压头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。三、头痛（一）病因与发生机制（二）护理评估要点1．头痛的部位：三、头痛——（二）护理评估要点前额痛——屈光不正，青光眼和鼻窦炎者；一侧头痛——为中耳炎、乳突炎或偏头痛者；全头痛——颅内或全身性感染。1．头痛的部位三、头痛——护理评估要点眼源性、鼻源性、齿源性等头痛——为浅表性疼痛颅内病变的头痛——常为深部疼痛高血压、血管性及发热性疾病——搏动性或跳痛三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激——剧烈头痛脑肿瘤——中度或轻度头痛2．头痛的性质与程度：1．头痛的部位三、头痛——护理评估要点鼻窦炎的头痛发生于清晨或上午颅内占位性病变往往清晨疼痛加剧颅内高压时头痛多呈持续性血管神经性头痛为阵发性2．头痛的性质与程度3．头痛出现与持续时间：1．头痛的部位三、头痛——护理评估要点2．头痛的性质与程度3．头痛出现与持续时间4．影响头痛的因素：影响头痛的因素高血压性、脑肿瘤性、血管性、颅内感染性头痛常因转头、俯首、咳嗽、打喷嚏而加剧；腰椎穿刺后的头痛常因直立位而加重；血管紧张性头痛和神经官能症头痛因劳累、精神紧张、情绪抑郁而加重。颈肌急性炎症所致头痛可因颈部运动而加剧；慢性或职业性的颈肌痉挛所致头痛，可因活动按摩颈肌而逐渐缓解。1．头痛的部位三、头痛——护理评估要点2．头痛的性质与程度3．头痛出现与持续时间4．影响头痛的因素5．头痛的伴随症状：头痛的伴随症状头痛伴剧烈呕吐→颅内压增高头痛伴眩晕者→小脑病变头痛常伴有失眠、焦虑、思想不集中、记忆力减退→神经官能性头痛头痛伴视力障碍→青光眼和脑肿瘤头痛伴脑膜刺激征→脑膜炎或蛛网膜下腔出血头痛伴发热→颅内或全身感染性疾病慢性头痛突然加重并伴有意识障碍者→可能发生脑疝1．头痛的部位三、头痛——护理评估要点2．头痛的性质与程度3．头痛出现与持续时间4．影响头痛的因素5．头痛的伴随症状6．头痛所致的心理行为反应急性头痛：焦虑、抱头、呻吟等慢性头痛：兴趣、爱好、性格等改变1．头痛的部位三、头痛——护理评估要点2．头痛的性质与程度3．头痛出现与持续时间4．影响头痛的因素5．头痛的伴随症状6．头痛所致的心理行为反应7．头颈部外形、活动功能小结一、疼痛概述二、疼痛的评估要点三、头痛的评估四、胸痛、腹痛的评估（自学）形成性练习1.关于痛觉的特征，错误的是A.痛觉的感受器分布广泛B.痛觉不存在适宜刺激问题C.痛觉有相互作用D.痛觉容易适应E.痛觉与情绪单极联系2.下列观点正确的是A.疼痛既是痛感觉，又是痛反应B.疼痛是机体的一种保护性机制C.疼痛是主观的，无法测量D.疼痛的行为反应总是与生理反应相伴随E.免于疼痛是病人的权利3.内脏痛的特点是A.对切割、烧灼刺激不敏感B.定位不明确C.疼痛性质多为钝痛D.疼痛主要由交感神经传入E.常引起牵涉痛4.疼痛护理评估的内容应包括A.部位B.时间C.性质与强度D.伴随症状E.有无放射痛及其部位还应该评估什么？5.下列单维评估疼痛强度的工具是A.VASB.NRSC.FSD.MPQE.45区体表面积评分法6.使高血压性头痛加剧的因素是A.转头B.咳嗽C.低头D.打喷嚏E.直立体位7.头痛伴有喷射性呕吐，常常提示A.脑膜炎B.珠网膜下腔出血C.小脑肿瘤D.颅内压增高E.神经衰弱复习思考题1.症状的护理评估有何临床意义？2.胸、腹痛的可能原因有哪些？3.请归纳使胸、腹痛减轻或加重的因素。4.患者，杨佳，男性，35岁，已婚，某食品厂会计。因反复头痛3年，进行性加剧，于2004年2月23日收入院。请结合现病史采集的知识，设计一个为该病人进行疼痛评估的会谈提纲。