支气管扩张患者的护理

支气管扩张患者的护理病例导入病人，男，23岁，咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血8年。近2天因受凉后出现发热，咳嗽加剧，痰液增多，混有少量血液，恶臭味。检查：T39.5℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70mmHg。WBC:12×109/L，N85%。X线检查：左下肺纹理紊乱呈蜂窝状改变，可见小液平面。病例导入结合上述病例请思考：1.该病人的临床表现有何特点？2.为什么会发生支气管扩张？3.存在哪些护理问题？初步诊断：支气管扩张伴感染正常气道支气管扩张概述支气管扩张是指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。各级气管的内径气道分级名称气道直径（cm)横断面积（cm2）0气管1.802.541主支气管1.222.332叶支气管0.832.133段支气管0.562.0041级亚段支气管0.452.48.85级亚段支气管0.186.95.16终末支气管0.06180171级呼吸性支气管0.05300.20肺泡管0.0451600.23肺泡囊0.04111800气管trachea和支气管bronchi均以软骨、肌肉、结缔组织和粘膜构成。软骨为“C”字形的软骨环，缺口向后，各软骨环以韧带连接起来，环后方缺口处由平滑肌和致密结缔组织连接，保持了持续张开状态。管腔衬以粘膜，表面覆盖纤毛上皮，粘膜分泌的粘液可粘附吸入空气中的灰尘颗粒，纤毛不断向咽部摆动将粘液与灰尘排出，以净化吸入的气体。一、病因与发病机制（一）病因1．支气管-肺组织感染和支气管阻塞★2．先天及遗传因素3．全身性疾病婴幼儿时期曾患过麻诊、百日咳、支气管肺炎等，是最常见的原因。（二）发病机理周围纤维瘢痕牵拉支气管腔内压升高支气管扩张先天遗传支撑结构破坏[病理分型]囊状扩张柱状扩张扩张的好发部位：下叶多于上叶下叶支气管易引流不畅左侧多于右侧⑴左下支气管较右下更细长。⑵与大气管的角度较大。⑶受心脏压迫，以上原因导致引流不畅。其次为右肺中叶（三组淋巴结中叶综合征）。临床特点慢性咳嗽大量脓痰反复咯血二、临床表现★1.慢性咳嗽伴大量脓痰（3层）★2.反复咯血（干性支气管扩张）痰中带血小量咯血24h＜100ml中量咳血24h100~500ml大量咯血24h＞500ml或一次＞300ml3.反复肺部感染4.慢性感染中毒症状：发热、乏力、消瘦、贫血、气促、发绀等（一）症状1.早期：可无异常肺部体征。2.病变重或继发感染时：在下胸部、背部闻及固定而持久的局限性湿啰音（支扩典型体征）。3.有时：可闻及哮鸣音，部分病人有杵状指（趾）。（二）体征•1.咳嗽、大量脓痰:由粘膜化脓性炎症刺激引起•2.咯血:是支气管血管炎症破坏。•3.胸痛:炎症累及胸膜•4.肺脓肿、脓气胸、脑脓肿•5.晚期可引起肺心病。临床病理联系三、检查及诊断（一）检查1．痰细菌学检查2．影像学：X线，柱状扩张典型表现为轨道征;囊状扩张卷发样阴影，粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影，感染时阴影内出现液平面。高分辨肺CT扫描(HRCT)卷发影印戒征粘液栓蜂窝肺纤维支气管镜检查1.诊断出血部位、原因2.取痰标本借助纤支镜双套防污染毛刷采样细菌培养作病原诊断纤支镜+保护毛刷取痰（金标准）3.治疗（二）诊断要点病史临床表现影像学支气管扩张四、治疗要点★（一）抗感染：经验/药敏（二）痰液引流，保持呼吸道通畅★1.祛痰药2.支气管舒张药3.雾化吸入治疗原则控制感染，保持呼吸道通畅，必要时手术治疗5.手术治疗内科治疗无效考虑手术切除病变肺段。有利于排除积痰，对痰多、粘稠而不易排出者的作用有时强于抗生素4、体位引流★五、护理诊断/问题1．体温过高与肺组织的炎症性坏死有关。2．清理呼吸道无效与脓痰积聚、痰液粘稠、无效咳嗽有关。3．气体交换受损与肺内炎症、脓肿的形成有关。六、护理措施★护理措施1一般护理卧床休息，保持病室环境的清洁、安静、通风，防臭剂，保持床单位的整洁。2饮食护理高蛋白、高热量、多维生素、易消化的饮食。多饮水。3避免诱因戒烟，增强体质，预防呼吸道感染。避免接触呼吸道感染病人。4病情观察痰量、气味、颜色和分层；观察咳血程度，有无窒息先兆及发热、消瘦贫血等全身症状；药物的作用及副作用。5症状体征的护理（1）高热的护理•及时更换床单元；•口腔护理；•补水，每日1500ml以上。•（2)支气管引流的护理•祛痰剂•体位与方法•雾化吸入体位引流（1）准备：引流前可雾化、用祛痰药等。（2）体位：抬高患肺，引流气管开口向下。体位引流体位引流体位引流体位引流每日2～4次；每次15~20min；全身衰竭病人禁忌雾化吸入促进排痰生理盐水沐舒坦引流宜在饭前1小时或饭后1~3小时进行观察病情变化体位引流•引流后护理：•病人休息，给予清水或漱口剂漱口，去除痰液气味，保持口腔清洁，减少呼吸道感染机会。观察痰液情况，复查生命体征和肺部呼吸音及啰音变化，观察治疗效果。大咯血的抢救1、体位：大咯血绝对卧床休息，取侧卧位或头偏向一侧。2、保持病室的安静，避免不必要的交谈，避免搬动病人，减少肺活动度。护理措施—大咯血※护理措施—大咯血大咯血的抢救3、营养与饮食大量咯血时应暂禁食，小量咯血可适量进温凉流食。咯血停止后应给予高热量、高蛋白、高维生素及含有纤维素较多的饮食，鼓励病人多饮水，以保持大便通畅。4、维持呼吸道通畅，高浓度吸氧5、使用止血药物，酌情给予输血※•垂体后叶素是从猪、牛、羊等动物的脑垂体后叶中提取的水溶性成分，含缩宫素和抗利尿激素。可使全身小动脉收缩，回心血流减少，肺循环减少，制止肺的出血。调好输入速度，观察血压的变化，速度过快易发生恶心、呕吐、血压升高、心率增快等，因此高血压、冠心病妊娠患者禁用。副作用：面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、水样腹泻、过敏性休克等护理措施—大咯血的抢救大咯血的抢救窒息观察窒息先兆表现：常有情绪紧张、面色灰暗、胸闷气促、咯血不畅、喷射状大咯血突然终止、喉部有痰鸣音等。窒息时表现：病人表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀、大小便失禁、意识丧失，乃至危及生命。※大咯血的抢救大咯血的抢救—窒息的抢救配合1.大咯血时一旦发生窒息，应立即置病人于头低足高位或倒立位，轻拍背部，将血块排出。2.清除口腔、鼻腔内血凝块或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血。※大咯血的抢救大咯血的抢救—窒息的抢救配合3.必要时立即行气管插管或气管镜直视吸取血块。4.血块清除后，病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给予高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，同时应密切观察病情变化，监测生命体征和凝血机制，警惕再窒息的发生。※大咯血的抢救—窒息的预防大咯血的抢救1、观察咯血的变化，准确记录咯血量，定时测量呼吸、血压、脉搏，了解双肺呼吸音的变化等。2、劝告病人身心放松，防止声门痉挛和慎用镇咳剂，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出而发生窒息。3、准备好急救用品，如吸痰器、鼻导管、气管插管和气管切开包等。※病例分析1．诊断分析该病人慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血、反复肺部感染病史，X线可见肺纹理紊乱呈蜂窝状改变，有小的液平面，符合支气管扩张伴感染诊断。2、护理分析咳大量脓痰，有窒息危险——体位引流、化痰、排痰痰液恶臭味——环境护理、口腔护理痰中带血——咯血护理呼吸急促、高烧——吸氧、发热护理存在营养、运动问题——饮食、休息护理本病知识缺乏——健康指导病例分析课堂小结1、支扩是指中等大小支气管管腔不可逆性扩张和变形。2、典型表现为慢性咳嗽伴大量脓痰、反复咯血、反复肺部感染、慢性感染中毒症状。可闻及固定而局限的湿啰音。影像学提示有蜂窝状透亮阴影。3、治疗、护理主要是控制感染、体位引流、窒息抢救。