消化性溃疡新

2020/8/2212020/8/222消化性溃疡2020/8/223定义主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU），溃疡的形成与胃酸-胃蛋白酶的消化作用有关。溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层。2020/8/2242020/8/224胃壁的结构2020/8/2252020/8/225流行病学特点常见病，世界性分布，10%人口一生中患过此病。DU好发于青年（20-35岁），GU一般较DU晚10年。DU：GU约为2-3：1。季节性：秋冬、冬春之交好发。2020/8/226发病机制侵袭因素防御因素2020/8/227发病机制对胃十二指肠黏膜有损害作用的侵袭因素与黏膜自身防御修复机制之间失去平衡。表现为侵袭因素增强亦可能是防御修复因素减弱或两者兼有之。2020/8/228保护因素黏液/碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子损害因素胃酸胃蛋白酶幽门螺杆菌（H.Pylori）NSAIDs酒精、吸烟、应激炎症、自由基2020/8/229胃十二指肠黏膜的防御修复机制上皮前的粘液和碳酸氢盐屏障：上皮细胞：上皮后：前列腺素E和表皮生长因子2020/8/2210黏液/碳酸氢盐屏障2020/8/2211上皮细胞上皮细胞分泌粘液和碳酸氢盐上皮细胞顶面膜对酸弥散起屏障作用上皮细胞再生速度很快2020/8/2212上皮后丰富的毛细血管网为上皮细胞分泌及更新提供营养物质将反弥散入粘膜的H+带走.2020/8/2213营养因子前列腺素E:细胞保护,促进粘膜血流增加及碳酸氢盐分泌的作用表皮生长因子:具有细胞保护和细胞再生的作用.2020/8/2214胃十二指肠的攻击因素幽门螺杆菌非甾体抗炎药胃酸和胃蛋白酶其他因素：吸烟、遗传、急性应激、胃十二指肠运动异常2020/8/2215病因－幽门螺杆菌感染Hp具有鞭毛分泌粘附素分解尿素产生氨分泌空泡毒素AcagA能引起炎症反应菌体胞壁作为抗原引起免疫反应2020/8/2216幽门螺杆菌HP为消化性溃疡重要病因的证据发病机制假说：1.幽门螺杆菌-胃泌素-胃酸学说2.十二指肠胃上皮化生学说3.碳酸氢盐分泌减少2020/8/2217非甾体抗炎药服用NSAID患者10℅-25℅可出现消化性溃疡，是引起消化性溃疡的常见原因以胃溃疡为常见机制:破坏粘膜屏障使粘膜防御修复机制下降损害作用包括局部和系统作用两方面①药物直接作用：脂溶性②抑制前列腺素合成和分泌:抑制环氧化酶的活性2020/8/2218胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡形成的最终原因胃蛋白酶在PH值4时失去活性DU中部分患者胃酸分泌增加：1.壁细胞总数增多2.壁细胞对刺激物敏感性增强3.胃酸分泌的正常反馈机制缺陷DU高胃酸-常伴有胃窦炎GU胃酸正常或偏低-常伴有胃体萎缩胃泌素瘤-极高胃酸分泌2020/8/2219遗传因素1.HP感染有家族聚集现象2.高胃蛋白酶原血症1和家族性高胃泌素血症3.O型血发生DU较多2020/8/2220胃十二指肠运动异常部分DU患者胃排空增快：十二指肠酸负荷增加部分GU患者胃排空延迟：刺激胃窦粘膜的G细胞分泌胃泌素十二指肠-胃反流：胆汁、胰液、和溶血卵磷脂对胃粘膜有损伤作用2020/8/2221应激和心理因素应激性溃疡慢性精神紧张者易患溃疡DU在精神应激时易复发应激和心理因素影响胃十二指肠分泌,运动和粘膜血量调节2020/8/2222其他因素吸烟:增加胃酸分泌，减少十二指肠碳酸氢盐分泌，减少前列腺素合成，影响胃十二指肠运动，氧自由基增加。饮食：酒、浓茶、咖啡等饮料可刺激胃酸分泌。2020/8/2223病理部位：DU多发生在球部前壁，GU多在胃角和胃窦小弯。老年人GU部位多较高。数目：多为单发，少数2~3个并存，同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡。大小：DU直径一般小于1CM，GU比DU稍大，亦可见大于2CM巨大溃疡。胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡直径大于2cm称巨大溃疡2020/8/22242020/8/2224病理形态：典型者呈圆形或卵圆型，边缘光整，底部洁净，上面覆盖有灰色或灰黄色渗出物。活动性溃疡周围黏膜常有炎症水肿。溃疡修复形成瘢痕，周围黏膜皱襞向其集中。2020/8/2225演变与转归修复愈合，一般需4～8周溃疡发展损伤血管→上消化道出血穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡幽门狭窄→幽门梗阻恶变（1%以下，胃溃疡）2020/8/2226临床表现慢性过程反复发作发作呈周期性发作时上腹痛呈节律性2020/8/2227临床表现疼痛其他症状体征2020/8/2228疼痛部位：上腹中部偏右或偏左。胃体上部、贲门下部溃疡可出现在左上腹部或胸骨剑突后。后壁溃疡可放射至背部。程度或性质：一般较轻偶较重。为隐痛、钝痛、胀痛、灼烧样痛。疼痛节律性：GU在餐后1h内出现，1-2h内逐渐缓解.DU可出现空腹痛，午夜痛。疼痛的周期性：秋末至春初较常见。体征：溃疡活动时可有局限性轻压痛2020/8/2229特殊类型的消化性溃疡复合溃疡幽门管溃疡球后溃疡难治性溃疡老年人消化性溃疡无症状性溃疡2020/8/2230复合溃疡DU和GU同时出现DU先于GU幽门梗阻发生率高恶性机会少2020/8/2231幽门管溃疡上腹痛节律不明显对抗酸药治疗效果差易出现呕吐或幽门梗阻穿孔或出血并发症多2020/8/2232球后溃疡十二指肠乳头的近端，易漏诊夜间疼痛和背部放射痛多见对药物治疗反应性差，易并发出血超过十二指肠降段者表示有胃泌素瘤存在。2020/8/2233巨大溃疡直径大于2CM的溃疡药物疗效差，愈合慢易发生慢性穿透或穿孔注意与恶性溃疡鉴别2020/8/2234老年人消化性溃疡临床不典型多位于胃体上部甚至胃底部溃疡常较大易误认为是胃癌2020/8/2235无症状性溃疡15%消化性溃疡患者可无症状以穿孔或出血等为首发症状老年人多见NSAID引起的溃疡半数无症状2020/8/2236实验室检查胃镜检查和胃黏膜活组织检查X线钡餐检查幽门螺杆菌检测胃液分析和血清胃泌素测定2020/8/2237胃镜检查和胃黏膜活组织检查确诊消化性溃疡首选的方法可直接观察胃粘膜、摄像、取病理及幽门螺杆菌检测镜下表现：溃疡呈圆形或卵圆形，也可呈线形，边缘光整，底部覆盖黄色或灰白色渗出物，周围粘膜可有充血、水肿、可见皱襞向溃疡集中。分为活动期、愈合期、瘢痕期。2020/8/2238(1)急性期包括A1、A2两个期：A1期：溃疡表面坏死，覆盖较厚的白苔或黄白苔，周边明显充血、水肿。A2期：溃疡表面坏死，覆盖的苔变薄，周边仍有较明显的充血、水肿。2020/8/22392)愈合期包括Hl、H2两个期：Hl期：溃疡表面无坏死，白苔消失或变得很薄，仍有糜烂，溃疡周围的充血、水肿减轻或基本消失，并可见再生的上皮。H2期：糜烂消失，溃疡周边轻度充血或充血、水肿消失，可见明显的再生上皮及轻度的粘膜集中。2020/8/2240(3)瘢痕期包括S1、S2两期：S1期：亦称红色瘢痕期，此时溃疡已愈合，形成红色瘫痕，周边无充血、水肿，可见再生上皮及粘膜集中象。S2期：亦叫白色瘢痕期，此时溃疡部位形成白色瘢痕，粘膜集中象明显。2020/8/2241胃角溃疡(A期)2020/8/2242胃溃疡（H期）胃溃疡（S期）2020/8/2243十二指肠多发溃疡十二指肠溃疡活动期（A期）2020/8/2244十二指肠溃疡愈合期（S期）霜斑样溃疡2020/8/2245胃多发溃疡2020/8/2246十二指肠球部溃疡2020/8/2247十二指肠球部线样溃疡2020/8/2248胃角溃疡2020/8/2249幽门管溃疡2020/8/2250X线钡餐检查适用于对胃镜检查有禁忌或不愿意接受胃镜检查者。直接征象：龛影对溃疡有确诊价值。间接影像：十二指肠球部激惹或畸形、胃大弯侧痉挛切迹为间接征象，提示可能有溃疡。2020/8/2251正常胃十二指肠X线2020/8/2252胃溃疡X线2020/8/2253胃溃疡X线2020/8/2254X线钡餐检查胃体小弯良性溃疡2020/8/2255X线钡餐检查溃疡黏膜集中相2020/8/2256X线钡餐检查十二指肠球部变形及龛影2020/8/2257幽门螺杆菌检测胃镜下取材：快速尿素酶实验、组织学检查、幽门螺杆菌培养。13C或14C尿素呼气试验粪便幽门螺杆菌抗原检测血清学检查抗幽门螺杆菌抗体2020/8/2258快速尿素酶法血清抗体检测法14C-尿素呼气试验Hp培养组织切片染色临床常用的Hp检查方法2020/8/2259呼气试验全过程需时最多不超过40分钟。简单说来，患者在清晨空腹或进食两小时后，用约20ml凉开水口服一粒碳14尿素胶囊，静坐25分钟后，用一次性吹气管向二氧化碳吸收剂中吹气，再将吹完气的样品交给医生做检测，检测就完成了。2020/8/2260临床意义---胃泌素瘤的辅助诊断消化性溃疡：DU↑，GU正常或↓胃癌：明显↓或缺酸胃泌素瘤：BAO15mmol/LMAO60mmol/LBAO/MAO60%胃液分析2020/8/2261诊断慢性病程、周期性发作的节律性上腹疼痛：重要线索胃镜检查和黏膜活检：确诊价值X线钡餐检查：直接影象：有确诊价值间接影象：提示2020/8/2262鉴别诊断功能性消化不良慢性胆囊炎和胆石症胃癌胃泌素瘤2020/8/2263功能性消化不良胃镜检查可完全正常或轻度胃炎多见于年轻妇女表现为餐后上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心、食欲减退。2020/8/2264慢性胆囊炎和胆石症疼痛与进食油腻有关，出现消化不良症状疼痛位于右上腹、放射至肩背部通过彩超等鉴别2020/8/2265胃癌早期胃癌内镜或X线易于为溃疡混淆活检帮助鉴别。溃疡形状不规则，一般较大；底凹凸不平、苔污秽；边缘呈结节状隆起；周围皱襞中断；胃壁僵硬、蠕动减弱2020/8/2266溃疡型胃癌2020/8/2267胃癌胃溃疡胃癌年龄青壮年中老年病史较长，周期性较短，进行性临床表现节律性腹痛无节律性腹痛全身情况好全身情况差内科疗效好内科疗效差粪便隐血暂时阳性持续阳性胃液分析正常或稍低缺酸X线钡透腔外龛影腔内龛影胃镜检查小、平、净、光大、不平、污垢、结节2020/8/2268胃泌素瘤⑴临床特点高促胃液素血症高胃酸分泌多发性、不典型部位、难治性溃疡⑵实验室检查BAO＞15mmol/h胃液分析MAO＞60mmol/hBAO/MAO＞60%血清胃泌素＞500pg/ml2020/8/2269并发症出血穿孔幽门梗阻癌变2020/8/2270出血15%-25%的患者可并发出血DU比GU易发生占消化道大出血的50%表现为呕吐咖啡色胃内容物及柏油样便。出血量估计：大于5-10ML粪便潜血阳性；50-100ML出现黑便；胃内积血250-300ML引起呕血；大于400-500ML出现心悸、头晕、乏力。短期内大于1000ML周围循环衰竭；大于1500ML出现休克。2020/8/2271贫血和血象变化：①出血后3-4小时出现失血性贫血，24-72小时血液稀释至高峰。②出血24小时出现网织红细胞升高，4-7天达5-15%后逐渐下降。③出血2-5小时白细胞升高，血止后2-3天恢复正常。发热：24小时内出现低热，持续3-5天。氮质血症：肠源性氮质血症。在出血数小时出现，24-48小时达高峰。3-4日降至正常。大多不超过14.3mmol/L。2020/8/2272出血是否停止的判断不能以黑粪作为继续出血的指标（肠道积血需经约3日才能排尽）下列情况应考虑继续出血或再出血：反复呕血or黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善or虽暂时好转而又恶化Hb、RBC、PCV继续下降，网织红细胞数持续增高补液与尿量足够的情况下BUN持续或再