《脑血管病诊治》ppt课件

脑血管病诊治郑州大学第一附属医院神经内科苗旺脑血管病概述8/22/20202死亡率约占所有疾病的10%，是目前人类疾病三大死亡原因之一。50%~70%的存活者遗留瘫痪\失语等严重残疾，给社会&家庭带来沉重负担。8/22/20203脑血管疾病(CVD)是各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致局限性&弥漫性脑功能缺损的临床事件8/22/202041.血管壁病变动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化--最常见动脉炎--结核性\梅毒性\结缔组织病先天性血管病--动脉瘤\血管畸形血管损伤--外伤\颅脑手术药物\毒物\恶性肿瘤所致脑卒中病因2.心脏病&血流动力学改变高血压\低血压&血压急骤波动心功能障碍\传导阻滞\瓣膜病\心肌病心律失常,特别是房颤4.其他病因空气\脂肪\癌细胞&寄生虫栓子脑血管痉挛\受压\外伤等病因不明3.血液成份&血液流变学改变高粘血症(脱水\红细胞增多症\高纤维蛋白原血症\白血病等)凝血机制异常(抗凝剂\口服避孕药\DIC等)脑卒中病因脑卒中危险因素高龄性别种族气候遗传不可干预的危险因素包括高血压(hypertention)心脏病\糖尿病(diabetes)TIA&脑卒中史吸烟(smoking)&酗酒(alcohol)高脂血症高同型半胱氨酸血症其他:体力活动减少\高盐\动物油高摄入饮食\超重\药物滥用\口服避孕药\感染\眼底动脉硬化\无症状性颈动脉杂音\抗磷脂抗体综合征等脑卒中危险因素有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率可干预的危险因素CVA–RiskFactors脑血管疾病分类Ⅰ．颅内出血1．颈动脉系统1．蛛网膜下腔出血2．椎-基底动脉系统2．脑出血Ⅳ．脑供血不足3．硬膜外出血Ⅴ．高血压脑病4．硬膜下出血Ⅵ．颅内动脉瘤II．脑梗死(颈动脉系统&椎-基底动脉系统)Ⅶ．颅内血管畸形1．脑血栓形成Ⅷ．脑动脉炎2．脑栓塞Ⅸ．脑动脉盗血综合征3．腔隙性梗死Ⅹ．颅内异常血管网症4．血管性痴呆Ⅺ．颅内静脉窦及脑静脉血栓形成III．短暂性脑缺血发作Ⅻ．脑动脉硬化症脑血液供应颈内动脉系统椎-基底动脉系统1.脑动脉系统脑、颈部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位）脑血液供应图8-2大脑半球内侧面血液供应图8-3大脑半球外侧面血液供应(1)颈内动脉系统(前循环)供应大脑半球前3/5眼动脉(→眼部)脉络膜前动脉(→纹状体\海马\外侧膝状体\大脑脚\乳头体\灰结节等)后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环)大脑前动脉大脑中动脉主要分支脑血液供应1.脑动脉系统供应大脑半球后2/5(枕叶&颞叶内侧)\丘脑\内囊后肢后1/3\全部脑干&小脑脑基底部动脉脑血液供应1.脑动脉系统(2)椎-基底动脉系统(后循环)脊髓后动脉脊髓前动脉延髓动脉小脑后下动脉椎动脉分支基底动脉分支小脑前下动脉脑桥支内听动脉小脑上动脉大脑后动脉(2)椎-基底动脉系统(后循环)脑血液供应1.脑动脉系统8/22/2020178/22/202018短暂性脑缺血发作TransientIschemicAttack,TIA概念局灶性脑缺血导致突发短暂的可逆性神经功能障碍短暂性脑缺血发作(TIA)发作持续数min,通常30min恢复超过2h者,常遗留轻微神经功能缺损CT\MRI大多正常24h内恢复TIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报4%~8%的完全性卒中发生于TIA后1.微栓子学说(Fisher,1954)微栓子来源2.脑血管痉挛学说病因&发病机制3.其他Θ血液成分改变:真性红细胞增多症\血小板增多症\白血病\高凝状态Θ血流动力学改变:低血压\心律失常Θ脑外盗血综合征Θ颈椎病→椎动脉受压临床表现1.颈内动脉系统TIA(1)常见症状对侧单肢无力&轻偏瘫,可伴对侧面部轻瘫(2)特征性症状①眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇\对侧偏瘫&感觉障碍)&Horner征交叉瘫(病变侧Horner征\对侧偏瘫)②主侧半球受累出现失语症(Broca失语\Wernicke失语\传导性失语)临床表现(3)可能出现的症状①对侧偏身麻木&感觉减退②对侧同向性偏盲(较少见)2.椎-基底动脉系统TIA眩晕\平衡障碍,大多不伴耳鸣,少数伴耳鸣(内听动脉缺血)(1)常见症状(2)特征性症状①跌倒发作：患者转头&仰头时下肢突然失张力跌倒,无意识丧失,很快自行站起脑干网状结构缺血②短暂性全面性遗忘症发作性短时间记忆丧失(数分~数10分)病人有自知力,伴时间\地点定向障碍谈话\书写\计算能力正常大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马③双眼视力障碍双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质①急性发生的吞咽困难\饮水呛咳\构音障碍④一&双侧面\口周麻木\交叉性感觉障碍⑤眼外肌麻痹&复视⑥交叉性瘫痪②小脑性共济失调③意识障碍伴&不伴瞳孔缩小(3)可能出现的症状诊断TCD\DSA有助于确定病因\诱因&选择适当治疗反复发作病史典型症状&体征诊断主要根据治疗短时间内反复发作病例应采取有效治疗,防止脑梗死发生目的—消除病因减少&预防复发保护脑功能病因明确者应针对病因治疗控制卒中危险因素(动脉粥样硬化\高血压\心脏病\糖尿病\高脂血症\颈椎病等)消除微栓子来源&血液动力学障碍戒除烟酒坚持体育锻炼1.病因治疗治疗阿司匹林(Aspirin)75~150mg/d,晚餐后服2.药物治疗(1)抗血小板聚集药减少微栓子&TIA复发治疗氯吡格雷(clopidogre)75mg/d,p.o预防心源性栓子引起TIATIA复发一过性黑矇发展为卒中(2)抗凝药物Θ抗凝治疗不作为常规治疗Θ对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗,症状仍频繁发作的TIA患者,推荐使用抗凝治疗治疗2.药物治疗低分子肝素4000~5000IU,2次/d腹壁皮下注射,7~10d(2)抗凝药物华法令6~12mg,每晚1次,p.o;3~5d改为2~6mg剂量依据国际标准化比值(INR)调整,目标值3.0~4.0禁忌证--消化性溃疡\严重高血压治疗2.药物治疗麦全冬定&烟酸占替诺600~900mg,i.v滴注(3)血管扩张药扩容药:羟乙基淀粉500ml,i.v滴注扩充血容量\稀释血液\改善微循环治疗2.药物治疗(4)降纤药物高纤维蛋白原血症或发作频繁,可考虑选用巴曲酶(Batroxobin)\安克洛(Ancrod)\蚓激酶血管成形术&血管内支架植入术--对颈动脉狭窄的疗效正在评价中3.手术治疗DSA证实中~重度(50%~99%)狭窄病变颈动脉内膜切除术--减少颈内动脉TIA&发生卒中风险治疗第三节脑血栓形成CerebralThrombosis,CT是缺血性卒中(ischemicstroke)的总称脑血液供应障碍引起缺血\缺氧,导致局限性脑组织缺血性坏死&脑软化概念脑梗死(CI)包括脑血栓形成\腔隙性梗死&脑栓塞等约占全部脑卒中的70%脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚\管腔狭窄闭塞&血栓形成使脑局部血流减少&供血中断脑组织缺血缺氧导致软化坏死→局灶性神经系统症状体征概念脑血栓形成脑梗死最常见的类型高血压病\糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化8/22/2020378/22/202038Localinfarction:中心坏死区--完全缺血→脑细胞死亡周围缺血半暗带存在侧支循环&部分血供有大量可存活神经元如血流恢复\脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键安静&睡眠中发病TIA前驱症状如肢麻\无力等局灶性体征在发病后10余h&1~2d达高峰意识清楚&轻度意识障碍临床表现脑梗死一般临床表现可无症状(取决于侧支循环)单眼一过性黑矇偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)伴对侧偏瘫\偏身感觉障碍\同向性偏盲等(大脑中动脉缺血)优势半球伴失语症,非优势半球可有体象障碍颈动脉搏动减弱&血管杂音,可有晕厥发作&痴呆临床表现脑梗死常见的临床综合征1.颈内动脉闭塞综合征主干闭塞病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫\偏身感觉障碍\偏盲(三偏)优势半球→完全性失语,非优势半球→体象障碍临床表现脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征皮质支闭塞①上部分支卒中(眶额\额部\中央前回\顶前部分支)病灶对侧面部\手\上肢轻偏瘫&感觉缺失伴Broca失语(优势半球)&体象障碍(非优势半球)无同向性偏盲临床表现脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征皮质支闭塞②下部分支卒中(颞极\颞枕\颞叶前中后分支)对侧同向性偏盲(下部视野受损较重)对侧皮质感觉(图形觉\实体辨别觉)明显受损病觉缺失\穿衣失用\结构性失用等,无偏瘫优势半球Wernicke失语,非优势半球急性模糊状态临床表现2.大脑中动脉闭塞综合征深穿支闭塞对侧中枢性均等性偏瘫,可伴面舌瘫对侧偏身感觉障碍,可伴对侧同向性偏盲优势半球出现皮质下失语脑梗死常见的临床综合征临床表现3.大脑前动脉闭塞综合征分出前交通动脉前主干闭塞--无症状(对侧代偿)分出前交通动脉后闭塞--对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫尿潴留&尿急(旁中央小叶受损)淡漠\反应迟钝\欣快\缄默等(额极\胼胝体受损)强握&吸吮反射(额叶受损)优势半球出现Broca失语&上肢失用脑梗死常见的临床综合征临床表现3.大脑前动脉闭塞综合征皮质支闭塞对侧中枢性下肢瘫可伴感觉障碍(胼周&胼缘动脉闭塞)对侧肢体短暂性共济失调\强握反射\精神症状(眶动脉&额极动脉闭塞)脑梗死常见的临床综合征临床表现3.大脑前动脉闭塞综合征深穿支闭塞对侧中枢性面舌瘫\上肢近端轻瘫(累及内囊膝部&部分前肢)脑梗死常见的临床综合征临床表现4.大脑后动脉闭塞综合征主干闭塞对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)黄斑视力可不受累(大脑中\后动脉双重供血)优势半球枕叶受累--命名性失语\失读\不伴失写脑梗死常见的临床综合征临床表现4.大脑后动脉闭塞综合征中脑水平大脑后动脉起始处闭塞垂直性凝视麻痹\动眼神经瘫\核间性眼肌麻痹眼球垂直性反向偏斜(verticalskewdeviation)双侧大脑后动脉闭塞皮质盲\记忆受损(累及颞叶)不能识别熟悉面孔(面容失认)\幻视\行为综合征脑梗死常见的临床综合征临床表现4.大脑后动脉闭塞综合征深穿支闭塞丘脑穿通动脉→红核丘脑综合征病侧小脑性共济失调\意向性震颤舞蹈样不自主运动对侧感觉障碍丘脑膝状体动脉→丘脑综合征对侧深感觉障碍\自发性疼痛\感觉过度轻偏瘫\共济失调\舞蹈-手足徐动症等脑梗死常见的临床综合征临床表现5.椎-基底动脉闭塞综合征基底动脉&双侧椎动脉闭塞→脑干梗死,危及生命眩晕\呕吐\四肢瘫\共济失调\昏迷&高热中脑受累--中等大固定瞳孔脑桥病变--针尖样瞳孔\眼球垂直性反向偏斜\娃娃头&冰水试验眼球水平运动缺如或不对称眼球向偏瘫侧同向偏视,垂直性眼球运动可受损脑梗死常见的临床综合征临床表现5.椎-基底动脉闭塞综合征中脑支闭塞Weber综合征(动眼神经交叉瘫)Benedit综合征(同侧动眼神经瘫\对侧不自主运动)脑梗死常见的临床综合征临床表现脑桥支闭塞Millard-Gubler综合征(外展&面神经交叉瘫)Foville综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫\对侧偏瘫)5.椎-基底动脉闭塞综合征脑梗死常见的临床综合征临床表现小脑上\小脑后下\小脑前下动脉闭塞小脑梗死常见眩晕\呕吐\眼震\共济失调\站立不稳\肌张力降低等脑干受压&颅内压增高症状5.椎-基底动脉闭塞综合征脑梗死常见的临床综合征临床表现基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉血栓多见于基底动脉中部,栓塞多在基底动脉尖Caplan(1980)报道主要供血--中脑\丘脑\小脑上部\颞叶内侧\枕叶基底动脉尖综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征脑梗