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急危重症分级及抢救流程威海市立医院急诊科张丽娜急诊护士的作用1急诊病人处理原则2急危重症分级3急危重症的处理技巧4医护配合5病情观察6沟通交流7二、处理原则1.一般急诊：相应科室就诊、留观2.危重病人：送抢救室紧急处理，后办就诊手续平稳—转入病房不平稳—入监护室抢救需手术者—手术室3.传染病人：先隔离，再转院或送相应科室4.成批伤病员处理:根据病情，按危重、较重、较轻、死亡进行分拣分类，以红、黄、绿、黑四种不同颜色的腕带置于病员右腕部，给以不同处置。5.病人转运处理转运途中对患者实施生命支持和监护，保证各管道的通畅以及防止脱出。注意：危重病人无论转入哪儿都要由抢救医护人员负责护送，并将病人病情及处理经过向相关科室医护人员交班6.各项处理记录：凡是抢救病人都应有详细的病历和抢救记录，抢救记录要求具体到分钟，补充抢救记录要求6小时内完成。三、急危重症分级怎样判断病人是否危重危症如不及时急救，病人可能死亡重症如不及时救治，病人可能致残轻症如不及时救治，病人不会死亡/致残濒危指征濒危指征脉搏微弱或测不到，临终呼吸，紫绀，收缩压低于60mmHg或根本测不到，神志不清、瞳孔不等大或散大。出现以上情况会很快导致心脏骤停。危重生命体征指标体温持续超过39℃，甚至达40℃，脉搏超过140次/分低于50次/分，呼吸超过30次/分，收缩压低于90mmHg。疼痛≥7分，神志改变、年龄≥75岁的高龄老人特别是有基础疾病长期卧床的患者，一旦感染易发生序贯性脏器功能衰竭，肺-心-肾-死亡。依据卫生部病情轻重分级标准1级-濒危病人病情危及病人生命，需立即采取急救措施，立即送入急诊抢救室救治如：气管插管病人，无呼吸/无脉搏病人，急性神志不清病人。2级-危重病人病人来诊时呼吸循环状况有异常，可能在短时间内进展至1级或严重致残，也应立即送入抢救室进行处置，如：急性意识模糊/定向力障碍、复合伤、心绞痛。3级-急症病人生命体征平稳，目前没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段（10钟）内安排病人就诊。4级-非急症病人病人目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，就诊时间30分钟.根据卫生部医疗资源分级指导原则根据病人占用急诊医疗资源多少来分级，急诊病人病情分级不仅仅是给病人排序，而是要分流病人，要考虑到安置病人需要哪些急诊医疗资源，使病人在合适的时间去合适的区域获得恰当的诊疗。急诊医疗资源列入急诊医疗资源项目：化验、ECG、X线、超声、CT/MRI、造影、镇静止痛、专科会诊、导尿、缝合。简单伤口消毒处理不列入急诊医疗资源。根据急诊医疗资源分级（一）1级濒危病人（需多个急诊医疗资源）如：气管插管病人，急性心梗，急性意识障碍昏迷的病人，低血压休克，血压低于90/60mmHg（外伤内脏破裂，消化道大出血）,癫痫持续状态，严重中毒，严重呼吸困难，致命性心律失常、大面积烧伤。2级危重病人（需多个急诊医疗资源）病情有可能在短时间内进展至1级。如：意识模糊、复合伤、心绞痛（胸痛、胸闷），外科急腹症、严重多处骨折。根据急诊医疗资源分级（二）3级急症病人（需急诊医疗资源≤2）目前没有在短时间内危及生命，如：头痛头晕（血压超过200mmHg上调一级），尿潴留，腹痛，心慌（心率超过140次/分上调一级），需做辅助检查或缝合的外伤。4级非急症病人（需急诊医疗资源≤1）在押或普通查体、复诊、换药、只做简单处理的犬猫鼠咬伤（需注射狂犬病免疫球蛋白的上调一级）。（一）常见急危重症的范畴急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称多脏器功能衰竭），而最危重的情况莫过于心跳骤停。1.脑功能衰竭：如:昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。四、急危重症的处理技巧（一）常见急危重症的范畴2.各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。（一）常见急危重症的范畴3.呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰、Ⅱ型呼衰。Ⅰ型呼衰——单纯低氧血症、Ⅱ型呼衰——低氧血症同时伴有二氧化碳潴留。（一）常见急危重症的范畴4.心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5.肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6.肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）7.有生命危险的急危重症五种表现A.Asphyxia窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻）Ｂ.Ｂleeding大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）Ｃ.Ｃ1:Ｃardiopalmus心悸或者胸痛，Ｃ2：Ｃoma昏迷Ｄ.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8～10分钟）（一）常见急危重症的范畴（二）急危重症的处理技巧1.急危重症的医学专业特点:突发性、不可预测，病情难辨多变。我们的处理：救命第一，先稳定病情再弄清病因，时间紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在时间窗内尽快实施目标治疗，注重器官功能，防止多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗。（二）急危重症的处理技巧（二）急危重症的处理技巧2.最基本的五项急救首要措施——适用于任何急危重症：（1）体位：仰卧、侧卧或端坐位（2）测血压（3）开放气道、有效吸氧：保持呼吸道畅通，鼻导管或面罩吸氧（4）心电监护（5）建立静脉通路，采血a.徒手心肺复苏b.c.复苏药物(及气管插管)电击除颤（及心电图识别）3.现场急救“七大”基本技术：要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是:(1)心肺复苏有3项:（二）急危重症的处理技巧（二）急危重症的处理技巧(2)基础创伤急救(BTLS):有关创伤的现场急救基本操作技能共有4项,称之为外伤的四大急救基本技术:止血包扎固定搬运4.各种支持疗法与高级手段：呼吸支持——人工呼吸机循环支持——强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常脑功能支持——降颅压、亚低温肾功能支持——人工肾、血液净化肝功能支持——人工肝、保肝药物（二）急危重症的处理技巧五、抢救中的医护配合医护关系：共同构成医院医疗服务的支柱，彼此不可或缺，彼此不可替代，彼此相互补充。医护配合：团队精神、技术互补，分工合作、团结和谐（CPR、人工气道、机械通气、中心静脉置管、搬运病人），抢救治疗措施在实施过程中相互弥补，负有共同责任的统一目标和标准：保证抢救工作的顺利、及时，避免出现不必要的医患纠纷.（全力以赴，谨言慎行）六、病情观察：危重病人的观察究竟应该观察什么？如何观察？1、了解病情，有目的地观察病人。（全面了解，重点关注）2、重点关注生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）六、病情观察：通过对生命“八征”的检查，更好地了解病情变化。生命八征:（1）体温（Ｔ）：正常值为36～37℃。（2）脉搏（Ｐ）：正常60～100次/分、清晰有力、节律正常。（3）呼吸（R）：正常12～20次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。（4）血压（BP)：平均动脉压﹥70mmHg（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。（5）神志（C）：正常神志清楚、对答如流，如果：病人烦躁、紧张不安——往往提示病情变化；神志模糊或嗜睡——说明即将发生昏迷各种急危重症的晚期都会出现——昏迷（睡眠与意识障碍）（6）瞳孔（A）：正常直径2-5mm，双侧等圆等大，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定——心跳停止瞳孔缩小——有机磷或毒品中毒瞳孔一大一小——脑疝形成六、病情观察：六、病情观察：（7）尿量（U）：正常﹥30ml/h；﹤17ml/h或24小时少于400ml称为少尿；﹤5ml/h或24小时少于100毫升称为无尿，提示发生了休克或者急性肾衰。（8）皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（弥漫性血管内凝血）。六、病情观察：3、随时随地观察病人；关键时刻，加强巡视。（换瓶时晨晚间护理时）（大量输液时凌晨病情不稳定等）4、观察要有动态性、针对性。察言观色世界上没有两片相同的叶子5、将满足病人的生理需要放在首位，护理安全牢记心中。（舒适度饮食大小便）夜间观察技巧：1、观察要点：1）注意病情恶化或好转，并作出数量和性质的对比。2）注意有无新的病情变化，并判断其严重程度。3）捕捉发病的先兆。4）对重点病人因时制宜。2、观察技巧1）提高警觉性2）仔细推敲，提高判断和处理能力。3）听声音、看体位、查呼吸。了解病情安慰患者作疾病相关告知反馈情况确认医嘱沟通信息了解病情，安慰家属,作治疗与护理措施、住院制度等相关告知七：沟通交流(一)急诊患者与家属的心理压力源1、病情严重程度3、社会文化因素的影响2、治疗的影响5、医院环境所致的影响4、医务人员的影响1、尊重病人，充分理解病人或家属心情。2、用合适的方法表示同情心。3、有良好的沟通方式和技巧。1）态度诚恳、语言热情、行动积极，操作熟练，取得病人和家属信任。2）适当运用倾听、沉默、触摸等技巧。3）控制谈话时间，配合适当措施。4）把握谈话深度。5）适当转移注意力。4、积极采取力所能及的方法协助患者和家属。（二）与危重病人或家属的沟通（三）与医生交流1、抢救时言简意赅，表达清楚。2、抢救时口头医嘱要复述。3、交流时要注意相互尊重。4、了解到的信息及时反馈给医生。5、对诊断和治疗有不同意见时注意方式和场合。最反感的事：公众场合对他不尊重结束语医护是一个整体，工作中必须相互理解，相互补漏，这样科室的工作才能不断发展，我们的未来才能越来越美好！谢谢