血液透析患者贫血管理

透析患者贫血的管理重庆市红十字会医院肾内科游智梅肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014KDIGO201201贫血的诊断和评估02铁剂治疗贫血03促红细胞生成素和其他制剂Contents目录2一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估贫血的诊断标准：按照按照WHO推荐，-年龄≥15岁，男性血红蛋白＜130g/L，-成年非妊娠女性血红蛋白＜120g/L-成年妊娠女性＜110g/L在诊断肾性贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响3红细胞发育过程晚幼红细胞网织红细胞红细胞4肾脏功能5肾性贫血发生率CKD分期林攀,等,复旦学报(医学版),2009;36(5):562-565.贫血发生率随肾功能受损程度的增加而增加CKD：慢性肾脏病贫血是CKD及血液透析患者的常见并发症6透析患者贫血发生率贫血不贫血10.3%89.7%江北区人民医院透析中心总人数58人，贫血52人，不贫血6人7Hb10g/dL的血液透析患者死亡风险显著升高AmaralS,etal.JAmSocNephrol.2006;17(10):2878-2885.不同Hb水平的生存曲线图天数Hb水平越低，死亡风险越高8诱发CKD患者贫血的相关因素CKD患者贫血促红细胞生成素生产减少铁缺乏（营养不良）感染红细胞寿命缩短继发性甲状旁腺功能亢进失血尿毒症毒素抑制骨髓维生素B12和叶酸缺乏炎症铁调素水平升高铝中毒9评估贫血的频率凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白。无贫血病史、未使用促红细胞生成素有贫血病史、无论是否使用促红细胞生成素CKD1~3期，至少1次/1年CKD3～5期未接受透析和CKD5期接受腹膜透析治疗的患者至少1次/3月CKD4~5期，至少1次/6月CKD5期和透析患者，至少1次/3月CKD5期接受血液透析的患者至少1次/月肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014KDIGO201210实验室指标血常规：Hb浓度-评价贫血的程度RBC指数（MCV和MCH）-评价贫血的类型网织红细胞-评价红细胞生成活性铁：血清/浆铁蛋白（SF）-评价铁储存血清/浆转铁蛋白饱和度（TSAT）-反应功能性铁血清维生素B12和叶酸-评价营养状态血浆/血清CRP-评价炎症贫血的检测11肾性贫血的常见治疗方案ESA(红细胞生成刺激因子）铁剂治疗（静脉、口服）1201贫血的诊断和评估02铁剂治疗贫血03促红细胞生成素和其他制剂Contents目录13血液透析患者多种因素易导致铁缺乏网状内皮巨噬细胞网状内皮巨噬细胞抑制铁的释放，造成功能性缺铁转铁蛋白铁摄入不足肠道铁吸收减少转铁蛋白向骨髓运输铁的能力下降1.TongEM,etal.2001;21(2):190-203.2.NurkoS.CleveClinJMed.2006;73(3):289-97.血液透析患者由于透析管路残留失血等原因，每年丢失3-5g铁1是普通人群的10-20倍，造成绝对性缺铁2二、铁剂治疗贫血14铁监测频率ESAs治疗的CKD患者未ESAs治疗的CKD3-5期非透析患者1次/3个月未接受ESAs治疗的维持性血液透析患者开始ESAs治疗调整ESAs剂量存在出血1次/3个月静脉铁剂治疗后监测疗效导致铁状态改变的情况--炎症性感染1.机体铁状态评估及监测频率152.铁剂治疗指征未铁剂或ESAs治疗的成年CKD患者TSAT≦30%且SF≦500ug/L推荐尝试使用静脉铁剂治疗（在CKD非透析（ND）患者中，或可尝试进行为期1～3个月的口服铁剂治疗，若无效可以改用静脉铁剂治疗）ESAs治疗尚未接受铁剂治疗的成年CKD患者TSAT≦30%且SF≦500ug/L且需要提高血红蛋白水平或希望减少ESAs剂量SF≧500ug/L，原则上不常规应用静脉铁剂治疗，若排除了急性期炎症，高剂量ESAs仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组.中华肾脏病杂志.2014;30(9):712-716.McMurrayJJV,ParfreyPS.KDIGOClinicalPracticeGuidelineWorkingGroup.KDIGOClinicalpracticeguidelineforanemiainchronickidneydisease.KidneyIntSuppl,2012,2:288-316.16静脉铁可被迅速动员和释放入网状内皮系统，立即为骨髓红细胞生成所用KnutsonM,etal.CritRevBiochemMolBiol.2003;38(1):61-88.网状内皮系统（RES）骨髓红细胞衰老循环中的红细胞新生成的红细胞静脉铁17补铁的1个疗程剂量通常为1000mg1两种常规给药方法1.中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组.中华肾脏病杂志.2014;30(9):712-716.2.三生蔗糖铁说明书.3.娄奕萌,等.中国血液净化.2009;8(11):608-611.3、铁剂的用法和疗程推荐每次100~200mg，每周２~３次静脉给药，2周完成1个疗程2每次500mg，每周1次静脉给药31个疗程完成后，SF仍≤500μg/L和TSAT仍≤30%时，可以再重复治疗1个疗程1SF≧800ug/L和（或）TSAT≧50%，应停止静脉补铁3个月，随后复查铁指标决定静脉补铁是否恢复。当SF≦800ug/L和TSAT≦50%时，可考虑恢复静脉补铁，但每周剂量需减少1/3∽1/2。1801贫血的诊断和评估02铁剂治疗贫血03促红细胞生成素和其他制剂Contents目录19三、促红细胞生成素（EPO）治疗1.EPO治疗时机:（1）血红蛋白＜100g/L的非透析成人CKD患者，个体化应用EPO。（2）成人透析CKD患者血红蛋白＜100g/L时，开始EPO治疗。（3）血红蛋白＞100g/L的部分肾性贫血患者可以个体化使用EPO治疗。20三、促红细胞生成素（EPO）治疗2.EPO治疗靶目标（1）血红蛋白≥110g/L(Hct大于33%)，维持在110-120g/L（33-36%）区间。但不推荐＞130g/L以上；对血液透析患者，应在透析前采取标本检测Hb浓度。（2）依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESAs治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整。21三、促红细胞生成素（EPO）治疗3.EPO初始剂量及用量调整（1）对于CKD透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为50～100IU/kg每周三次或10000IU每周1次，皮下或静脉给药。（2）初始EPO治疗的目标是血红蛋白每月增加10～20g/L，应避免1个月内血红蛋白增幅超过20g/L。（3）非透析或残存肾功能较好的透析患者可适当减少初始剂量。血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者应尽可能从小剂量开始使用rHuEPO。（4）应根据患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度、目前EPO的使用剂量以及临床情况等多种因素调整EPO剂量。推荐在EPO治疗一个月后再调整剂量。如血红蛋白升高未达目标值，可将促红细胞生成素的剂量增加每次20IU/kg，每周3次；或10000IU，每2周3次。血红蛋白升高且接近130g/L时，如果在任意2周内血红蛋白水平升高超过10g/L，应将剂量降低约25%。22三、促红细胞生成素（EPO）治疗4．用药途径：（1）血液滤过或血液透析治疗的患者：静脉或皮下注射方式给药。（2）非透析患者和腹膜透析患者：皮下注射途径给药。23铁缺乏感染/炎症状态慢性失血甲状旁腺功能亢进纤维性骨炎铝中毒血红蛋白病（如α和β海洋性贫血，镰状细胞贫血）维生素缺乏（如叶酸或VB12缺乏）多发性骨髓瘤恶性肿瘤营养不良溶血透析不充分ACEI/ARB和免疫抑制剂等药物的使用脾功能亢进EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血EPO抵抗的常见的原因EPO低反应性24三、其他制剂叶酸及维生素B12：对于能充分进食的血液透析患者，无必要常规补充。抗氧化剂：氧化应激反应与EPO低反应性相关，在血液透析前口服维生素E，或透析结束时注射还原型谷胱甘肽，可以减轻静脉铁引起的氧化应激反应。维生素C能增强维生素E的治疗作用，但是并不常规推荐其作为贫血治疗辅助剂。应该尽可能避免输血（尤其是希望肾移植的患者，但供体特异性输血除外），单纯Hb水平不作为输血的标准。以下情况可考虑输注红细胞治疗（推荐输注去白细胞的红细胞）：出现心血管、神经系统症状的严重贫血；合并EPO抵抗的贫血。25小结贫血诊断标准：成年男性Hb＜130g/L，成年女性Hb＜120g/L贫血治疗目标值：Hb110～120g/L，不超过130g/L补铁时机：非血液透析患者铁蛋白＜100ug/ml，血液透析患者＜500ug/ml，TSAT＜30%。铁剂用量：头两周负荷量(静脉铁100mg，每周2～3次给药)，1000mg为一疗程，维持剂量(约每周50mg)。停用铁剂的指针：铁蛋白＞800ug/ml，TSAT不应＞50%EPO用量：初始剂量可在50～100IU/kg每周三次，维持期减量20%～30%26祝您健康！27