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曲马多注射液的临床应用大连医科大学附属妇产医院及大连市妇幼保健院侯宪佳曲马多的药理学特性（+）Tramadol激动μ受体和抑制5-HT再摄取（-）Tramadol抑制NE再摄取协同镇痛副作用不协同NE=去甲肾上腺素5-HT=5-羟色胺10.RaffaRBetal.ComplementaryandSynergisticAntinociceptiveInteractionbetweentheEnantiomersofTramadol.JPharmacolExpTher.1993.June28曲马多独特的双重作用机制曲马多独特的双重作用机制，镇痛效果好曲马多消除镇痛“断层”，且安全性良好曲马多可控制术中寒战曲马多仅0.1%进入乳汁，对新生儿呼吸和心率无显著影响1234曲马多的产品特点临床应用术中应用术后镇痛预防寒战分娩镇痛术中应用•1、门诊手术：无痛人流、无痛胃肠镜等无痛人流:丙泊酚200mg+曲马多100mg+阿托品0.5mg•2、硬膜外麻醉镇痛不全时术中辅助镇痛，尤其是剖宫产手术•3、全身麻醉手术接近结束时，预防术后疼痛，尤其适用微创手术•布比卡因是临床上常用的局麻药，其维持时间为2～3h，在术后2～3h静脉镇痛药曲马多还未达到有效镇痛浓度，而局部麻醉药又低于其有效镇痛浓度时，将出现镇痛作用的断层。静脉给予负荷剂量的曲马多可迅速使血药浓度达到有效镇痛浓度而使镇痛的断层现象消失。一项随机对照研究，60例择期行剖宫产术产妇，随机均分为2组，分别在术毕前10min静脉给予曲马多100mg和等量生理盐水，术后两组患者均经静脉连接一次性镇痛泵，总量100ml，内含曲马多1000mg，持续输注速度2ml/h。分别于术后4、8、12、24h评估VAS镇痛评分。如图所示，术毕前给予100mg负荷剂量的曲马多与对照组相比，镇痛效果更好。13与对照组相比，*P＜0.05***（n=30）（n=30）13.姜丽华,等.负荷剂量曲马多对剖宫产术后镇痛的影响.临床麻醉学杂志.2012.28(3):245-255术毕前给予负荷剂量的曲马多可消除剖宫产镇痛作用的“断层”，镇痛效果更好术后镇痛•多模式镇痛用药首选•1、安全性高、对呼吸系统及循环系统的影响罕见•2、成瘾性低，长期应用可能会引起躯体依赖及耐药性•3、与其它阿片类药物合用有协同作用•4、寒战发生率低•5、曲马多仅0.1%进入乳汁，对新生儿呼吸和心率无显著影响术后镇痛举例：剖宫产手术：（一）硬膜外吗啡1-2mg复合：芬太尼0.5mg+曲马多500mg=100ml，静脉泵入（二）硬膜外吗啡1-2mg复合：芬太尼0.5mg+曲马多500mg=100ml，静脉泵入复合：TAP术后镇痛•平衡曲马多复合舒芬太尼镇痛效果较好,不良反应较少，随着舒芬太尼剂量增大,其镇痛效果增强不明显。•朱光明,夏明,金孝粱,李玉红,徐建国.曲马多复合舒芬太尼用于上腹部手术后镇痛的多中心临床研究[J].临床麻醉学杂志,2015,31(12):1199-1201.术后镇痛•推荐剂量：曲马多1mg/kg+舒芬太尼1ug/kg为首次负荷量，48h持续镇痛采用曲马多400mg+舒芬太尼1.5ug/kg，维持剂量2ml/h,冲击剂量2ml，锁定时间15分钟的平衡配伍。•朱光明,夏明,金孝粱,李玉红,徐建国.曲马多复合舒芬太尼用于上腹部手术后镇痛的多中心临床研究[J].临床麻醉学杂志,2015,31(12):1199-1201.11.吴亚珍,等.剖宫产术后曲马多静脉镇痛对产褥期康复的影响.浙江预防医学,2004,16(3):48-49一项随机对照研究，80例剖宫产孕妇（ASAⅠ～Ⅱ级），术后将产妇随机分为2组，对照组术后4-6h肌注杜冷丁100mg，曲马多PCIA组：止痛泵，持续量2ml/min，PCA0.5ml，锁定时间为15min，均在手术结束前l5min开机。每100ml药液中含盐酸曲马多700mg+氟哌利多5mg，术毕时给予曲马多100mg首量镇痛。采用视觉模拟评分法(VAS)评定患者疼痛程度。如图所示，曲马多组术后VAS评分均比对照组低(P0.01)，镇痛效果满意。11（n=40）（n=40）**#与对照组相比，*P＜0.01，#P＜0.05曲马多剖宫产术后镇痛效果满意寒战（shivering）是一种非自主的肌肉运动，由于中心体温降低、为增加代谢产热而发生的生理反应。.BansalP,et,al.Controlofshiveringwithclonidine,butorphanol,andtramadolunderspinalanesthesia:acomparativestudy.IndianJAnaesth.2011May;55(3):242-246.16.AlfonsiP.Postanaestheticshivering.Epidemiology,pathophysiologyandapproachestopreventionandmanagement.MinervaAnestesiol.2003May;69(5):438-42.麻醉后寒战的发生率:临床上常见于术中和麻醉恢复期，发病率在6.3%-66%之间16。预防及治疗寒战张磊.围手术期导致寒战的原因及预防措施.中国中医药现代远程教育,2008,6(10):1226•青年人发生率高于老人和小儿•男性发生率高于女性•女性多见于剖宫产手术的患者寒战的高发人群•引起麻醉术后寒战的主要原因包括围手术期体内外温度过低（皮肤血管收缩，约85%）、术后疼痛（皮肤血管扩张，约15%）。AlfonsiP.Postanaestheticshivering.Epidemiology,pathophysiologyandapproachestopreventionandmanagement.MinervaAnestesiol.2003May;69(5):438-42..AlfonsiP.PostanaestheticShivering:Epidemiology,Pathophysiology,andApproachestoPreventionandManagement.Drugs2001;61(15):2193-2205•研究显示，患者承受的疼痛越多，则发生麻醉后寒战的概率越高。引起麻醉术后寒战的原因•药物预防：盐酸曲马多等。曲马多具有独特的多点镇痛和抗寒战作用，其呼吸抑制、耐受性、依赖性风险均较低。.耿从富.曲马多预防硬膜外麻醉后寒战的临床观察.重庆医学,200806,37(11):1264.S.Mathews,et,al.Postanaestheticshivering-anewlookattramadol.Anaesthesia.2002Apr;57(4):394-8.剧烈的寒战使患者极不舒适，对老年、体弱、孕妇或合并心、肺、脑等重要脏器功能不全的患者来说，有必要对麻醉后寒战进行预防。寒战的预防22.MohtaM,etal.Tramadolforpreventionofpostanaestheticshivering:arandomiseddouble-blindcomparisonwithpethidine.Anaesthesia,2009,64(2):141–6.生理盐水组与其它组相比，*P＜0.005一项随机、双盲、对照、前瞻性研究，165例全麻下腹部手术成人患者（ASAⅠ～Ⅱ），随机分成曲马多1mg/kg、2mg/kg、3mg/kg组，哌替啶0.5mg/kg组和对照组，分别静脉注射相关剂量药物，评估患者术后寒战发生情况。如图所示，曲马多2mg/kg、3mg/kg组患者均在0+1级，寒战无需治疗。曲马多1mg/kg组也仅有6.1%的患者寒战需要治疗。而对照组有42.4%的患者需要治疗。曲马多能减少需要治疗麻醉术后寒战的患者比率，有效预防术后寒战。22（无需治疗）（需要治疗）（n=33）（n=33）（n=33）（n=33）（n=33）曲马多减少需要治疗麻醉术后寒战的患者比率2321.ChanAM,etal.Controlofshiveringunderregionalanesthesiainobstetricpatientswithtramadol.CanJAnaesth.1999;46(3):253-258与生理盐水组相比，*P＜0.001一项随机双盲对照研究，36例剖宫产术中出现寒战的产妇（ASAⅠ～Ⅱ），随机接受曲马多0.25mg/kg、曲马多0.5mg/kg或生理盐水0.05ml/kg静脉滴注，由盲态的麻醉师和产妇评价抗寒战的效果。结果，与生理盐水组相比，曲马多组寒战得到控制的患者比例更高。21（n=13）（n=12）（n=11）**曲马多剖宫产术后镇痛寒战发生率低分娩镇痛•分娩镇痛应用：•配方：•罗哌卡因20mg+曲马多50mg+NS=20ml分娩期使用儿童用药药物依赖性呼吸抑制舒敏®5分娩前或分娩期间应用，不会影响子宫收缩1岁以下儿童不适用依赖性低，长期使用可能引起耐药及身体依赖罕见地佐辛6安全性未知，对母婴均必要才使用18岁以下患者安全性和有效性尚未确定对麻醉药有身体依赖性的病人不推荐使用＜1%哌替啶7产妇分娩镇痛时剂量酌减可以耐受性和成瘾性介于吗啡和可待因之间，不应连续使用与吗啡产生同样的呼吸抑制作用布托啡诺8—禁用于小于18岁人群大量使用会产生身体依赖性和滥用可致呼吸抑制，尤其是同时服用兴奋CDS药或患有CNS疾病或呼吸功能缺陷的患者，慎用舒芬太尼9—2岁以下儿童的安全性和有效性资料非常有限——可致呼吸抑制，且偶可出现术后恢复期的呼吸再抑制5.舒敏®（盐酸曲马多注射液）说明书6.地佐辛注射液说明书7.哌替啶注射液说明书8.酒石酸布托啡诺注射液说明书9.枸橼酸舒芬太尼注射液说明书舒敏®（盐酸曲马多注射液）与其它药物的比较恶心、呕吐氟哌利多与地塞米松单独使用均能有效减少曲马多镇痛所致恶心呕吐反应,两药联合使用防治恶心呕吐作用进一步增强；昂丹司琼可有效预防曲马多术后镇痛引起的恶心呕吐•宁荣,张艳红,张虎则,孙全义.氟哌利多复合地塞米松对曲马多镇痛致恶心呕吐的防治作用[J].职业与健康,2010,26(12):1420-1421.•朱爱兵,沈明坤,徐志勇.昂丹司琼预防剖宫产术后曲马多持续镇痛所致的恶心呕吐[J].临床麻醉学杂志,2012,28(11):1079-1081.【适应症】中度至重度疼痛【用法用量】单次剂量：成人及12岁以上者；静脉注射：50-100mg，缓慢注射或稀释于输液中滴注；肌肉注射：50-100mg；皮下注射：50-100mg；每日剂量：一般情况下每日本品总量400mg已足够，但在治疗癌性疼痛和重度术后疼痛时，可使用更高的日剂量。1周岁以上儿童：单次剂量为1-2mg/kg体重。【不良反应】最常见的不良反应是恶心和眩晕。详见产品说明书。【禁忌】对盐酸曲马多或其赋形剂过敏者，酒精、镇静剂、镇痛剂或阿片类和精神类药物急性中毒的患者禁用。本品不宜用于正在接受单胺氧化酶（MAO）抑制剂治疗或在过去的14天内已服用过上述药物的患者。本品不能用于经治疗未能充分控制的癫痫患者。本品不能用于戒毒治疗。【注意事项】对阿片类药物依赖、有头部损伤、休克、不明原因的神志模糊、呼吸中枢及呼吸功能异常、颅内压增高的患者，应用本品应特别小心。对阿片类药物敏感的患者慎用本品。当使用推荐剂量的曲马多时，也可能发生惊厥。当使用超过推荐日剂量上限（400mg）时，此风险将会增加。本品可能影响病人的驾驶和机械操作能力，与酒精和其他精神药物合并使用时应特别小心。（详细处方资料备索）